关于人工晶体植入双撕囊囊袋内治疗恶性青光眼

作者：刘芳妮 张鹏举 吕巨胜

【摘要】目的 观察、了解恶性青光眼手术方式的选择。方法 按年龄、眼压、手术史分成三组，比较手术前后的眼压变化，分析其疗效。结果 术后1周11例患者术眼眼压14～21mmHg(Schiotz眼压计)。前房均明显加深。随访2年，11例11眼眼压均为12～21mmHg，无眼部胀、痛等不适。结论 人工晶体植入双撕囊囊袋内治疗恶性青光眼效果理想。　　
【关键词】人工晶体 植入 双撕囊 恶性青光眼
　　恶性青光眼(malignantglaucoma)又称睫状环阻塞性青光眼(ciliaryblockglaucoma)是一种较少见而又非常严重的继发性闭角型青光眼，多见于抗青光眼滤过性手术和长期局部滴用缩瞳剂的患者。恶性青光眼一经确诊，进一步施行抗青光眼手术往往无效，且有导致病情恶化的危险。自VonGraefe于1869年首次报告恶性青光眼以来，Pafenstecher于1871年介绍晶体摘除术，得到广泛应用。由于当时技术、设备等条件的限制，常发生玻璃体脱出，而玻璃体脱出者恶性青光眼仍存在。Chandler于1968年报告晶体摘除合并玻璃体切开术，即在晶体摘除后，将玻璃体膜划开，一直切到脱离的后玻璃体，由于诸多并发症，临床上应用不多。
局部点扩瞳睫状肌麻痹剂及全身使用高渗剂是治疗的基本措施，激素的使用是有效的辅助治疗，但不宜长期使用。1996年以来笔者采用双撕囊后囊袋内植入人工晶体治疗11例恶性青光眼，疗效满意，报告如下。
　　本组病例11例11眼，其中男性8例，女性3例，年龄为25～75岁，平均48.7岁。眼压71.03～81.78mmHg者3例，≥81.78mmHg者8例(schiotz眼压计)。有5年以上匹罗卡品眼水滴眼史2例，有1～5年匹罗卡品眼水滴眼史9例。有抗青光眼滤过性手术史11例。裂隙灯检查术眼均可见虹膜周切口开放。裂隙灯检查发现前房消失4例，前房极浅(DGH-4000型A超/角膜测厚仪测量瞳孔区前房深度≤1.0mm)7例。1%匹罗卡品眼水滴眼眼压升高8例，既不升高也不降低3例。1%阿托品眼水滴眼眼压下降10例，既不降低也不升高1例。
　　用NIDEKKE-450角膜曲率仪及STORZ生物测量仪/A超测量后，将数值转入电脑得出人工晶体度数，人工晶体选择长度为13.55mm，光学部分直径为6.0mm的改良J襻型人工晶体。 　　术前用药及麻醉同一般白内障囊外摘除术。刺开前房后， 房内注入Healon，使前房变深。用5#注射针头自制的截囊针作360°晶体前囊膜环行撕开，撕裂口直径约为6mm，水分离、扩大角巩膜切口、娩出晶体核、注吸晶体皮质。用截囊针自6时至12时方向撕开瞳孔区晶体后囊膜及玻璃体前界膜2.5mm， 必要时加用线状刀加深切口。此时可见玻璃体自此裂口脱出， 尽可能多的剪去脱入后房的玻璃体。注入Healon将晶体后囊膜裂口处的玻璃体压回玻璃体腔。囊袋内植入人工晶体。此时由于人工晶体襻的作用可见晶体后囊膜撕裂口呈长轴在垂直方向的橄榄球状。注吸Healon及剪断的玻璃体后关闭角巩膜切口术后1周11例患者术眼眼压14～21mmHg(Schiotz眼压计)。前房均明显加深。随访2年，11例11眼眼压均为12～21mmHg，无眼部胀、痛等不适。
　　讨论：目前对恶性青光眼的发病机理有机械阻滞学说和玻璃体及玻璃体前界膜通透性降低学说两种。前者认为浅前房、窄房角、晶体大、眼轴短，特别是睫状体位置前移，睫状突与晶体赤道部几乎相贴时，任何引起晶体位置改变、睫状体炎症、水肿、痉挛的因素，均可引起睫状环晶体阻塞，从而导致恶性青光眼;后者以Epstein为代表，认为玻璃体及玻璃体前界膜通透性降低影响液体向前移动。因此，后脱离玻璃体之后的间腔内压增大，从而导致经过玻璃体凝胶移动的液体减少，由于前部玻璃体与睫状体及赤道部晶体处于同位相贴状态，更加重了玻璃体凝胶内液体向前移动的阻力。由于前后玻璃体的压力差，致使压缩的玻璃体凝胶向前移位，导致前房变浅。笔者认为，双撕囊后囊袋植入人工晶体术式，通过摘除晶体，植入光学部分直径6mm的人工晶体，加之人工晶体襻的作用，使人工晶体赤道部与睫状体之间有一定间距，而切开晶体后囊膜及玻璃体前界膜，减去脱出的玻璃体，既降低了玻璃体对睫状体及晶体的压力，又为玻璃体凝胶内液体向前移提供了条件。此两点相应地消除了导致睫状环阻滞的两大主因，而植入的人工晶体位于囊袋内更近似于生理状态，可起到有效阻止玻璃体脱入后房甚至前房阻塞房角的作用。加之以前的抗青光眼滤过手术建立的房水循环通道，最终达到降低眼内压的目的。