关于冠脉内注射替罗非班治疗无再流现象的临床观察

【关键词】 替罗非班 无再流
　　经皮冠状动脉介入术（PCI）中发生慢血流（SLOW-REFLOW）和无再流（NO-REFLOW）现象是目前介入治疗的难题，在ACS介入治疗中更容易发生，却对患者的预后有重要的影响[1]。而目前此种现象的确切机制尚未阐明，可能与微血管再灌注损伤、微血管的阻塞及痉挛导致微血管的功能障碍有关[2-4]，当无再流发生时，如何解除微血管的阻塞，迅速、完全的恢复心肌组织的灌注，恢复前向血流，成为目前困扰心血管介入医生的难题。目前治疗也无令人满意的方法。我院从2007年3月开始在冠脉内注射替罗非班治疗慢血流和无再流现象，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 病例选择 选择我院心脏科2007年3月至2010年1月经临床及冠脉造影术确诊并行PCI治疗的冠心病患者共93例，年龄在36-87岁，平均(66±21)岁，其中男性67例，女性26例。
　　1.2 方法 入院后常规给予抗凝、抗血小板、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯、β阻滞剂及对症治疗，行股动脉途径行冠脉造影术，有冠脉狭窄≥75%的患者则给予PTCA+Stent术，手术成功的标准为最后血管残存狭窄≤30%和TIMI血流为2-3级。术中出现慢血流或无血流情况先给予硝酸甘油200μg行冠脉内注射，1分钟后行冠脉造影，如果血流达TIMI2-3级，认为有效，如果无效，则给予替罗非班1mg，冠脉内注射，1分钟后复查冠脉造影，如果血流达TIMI2-3级，认为有效，之后给予替罗非班静脉泵入，（按替罗非班说明书中PCI术后给予方案）共36小时。比较两种方法改善慢血流或无再流的情况。
　　1.3 统计学方法 计数资料采用x2检验，以P&<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　在93例PCI术中发生慢血流和无再流现象的患者共16 例，冠脉造影示4 例患者罪犯血管完全闭塞，其余的12例患者罪犯血管为TIMI3级，狭窄均大于80%，4例血管完全闭塞经球囊扩张后为血流TIMI1-2级，但置入支架后为TIMI0级，其余12例患者在球囊扩张或支架置入过程中出现慢血流或无再流现象，其中血流TIMI0级 5例，血流TIMI1级7例。
　　发生慢血流或无再流患者接受冠脉内注射硝酸甘油和替罗非班对血流改善的情况见表1。
　　
　　注：x2=32.162，P&<0.01。
　　16例患者在冠脉内注射硝酸甘油或替罗非班后均未出现出血、过敏反应、心包填塞等不良反应，均好转出院。
　　3 讨论
　　无再流现象（no-reflow phenomenon）是指冠脉闭塞血流中断后重新恢复血流，却无心肌组织的有效灌注的现象，冠脉造影表现为冠脉血流明显减慢（TIMI血流≤1-2级），而无严重的残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等造成的冠脉前向血流减少的因素。大量研究发现，无再流现象可发生于溶栓治疗和PCI治疗过程中，并且是造成不良预后的主要因素。 转贴于 　　 无再流现象的机制尚未阐明，无再流的发生机制可能是闭塞部位血栓迁移至闭塞远端，甚至形成冠脉微栓塞，而血流无灌注或再灌注导致闭塞远端血管痉挛甚至微小动脉痉挛，另外再灌注损伤，内皮细胞及心肌细胞肿胀、功能障碍等也参与无再流现象的发生中。急性心肌梗死行PCI治疗时，冠脉造影见到高负荷的血栓形成，梗死相关血管完全闭塞处呈切面残端，阻塞近端血管直径4mm，不完全阻塞性血栓长度超长等也是发生无再流现象的独立预测因素[5]。
　　当无再流发生时，如何解除微血管的阻塞，迅速的完全的恢复心肌组织的灌注，恢复前向血流，成为目前困扰心血管介入医生的难题。治疗效果常不满意，目前通常采用冠脉内注射药物进行治疗，常用药物有冠脉内注射硝酸甘油，对无再流不一定有效，但是可以扩张大冠脉，安全系数较好，对改善冠脉血流有效，使用方便，可有效争取时间，另外钙拮抗剂通过解除冠脉痉挛而减少无再流的发生，常用维拉帕米和地尔硫卓，研究表明[6]，二者均可明显改善冠脉血流，并有很好的耐受性。
　　本例通过14例患者冠脉内注射替罗非班治疗无再流现象及通过众多的研究和临床观察发现，治疗的关键在于抑制微血栓的形成，使心肌组织得到真正的再灌注。因此，抗血小板治疗起着非常关键的作用。常用的抗血小板药物阿司匹林、氯比格雷仅作用于血小板聚集的初始环节，但是GPⅡbⅢ受体拮抗药可以作用于血小板聚集的最终共同通路，即拮抗纤维蛋白原和血小板GPⅡbⅢ受体的结合，抑制血小板的活化、黏附和聚集，从而阻止动脉血栓形成。替罗非班是一种高效、高选择的GPⅡbⅢ受体拮抗药，除了拮抗GPⅡbⅢ受体外，还具有改善血管内皮功能的作用[7]，因此它可以明显改善介入术后的无再流现象。
　　由于替罗非班在国内应用时间短，其冠脉内注射替罗非班的研究更是很少，而我们选择的病例数样本小，我们还需进一步研究，需要更大的样本去证实该方法的临床疗效，但是通过我们的研究说明替罗非班对PCI过程中出现无再流现象的患者可以作为一种选择，以改善血流，改善预后，改善症状。
参 考 文 献
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[2]Kotani J，Nanto S，Mintz GS，et al.Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome[J].Circulation，2003，106(13):1672-1677.
[3]Piana RN，Paik GY，Moscucci M，et al.Incidence and treatment of “no-reflow” after percutaneous coronary intervention[J].Circulation，1994，89(6):2514-2518.
[4]陈跃峰，杨跃进.经皮冠状动脉介入治疗术后的无复流现象[J].心血管病学进展，2005，26（1）：4-8.
[5]Weyrens FJ，Mooney J，Lesser J，et al.Intracoronary diltiazem for microvascular spasm after interventional therapy [J].Am J Cardiol，1995，75(12):849-850.
[6]Yang TY，Chang ST，Chung CM，et al.Restoration of normal coronary flow with tirofiban by intracoronary administration for no-reflow phenomenon after stent deployment[J]. Int Heart J，2005，16(1):139-145.
[7]Warnholta A，Ostad MA， Heitzer T，et al.Effect of tirofiban on percutaneous coronary intervention-induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2005，95(1):20-23.