【摘要】 目的 分析瘢痕子宫再次妊娠的危险，探讨终止妊娠的方式和注意事项。方法 对来我院要求终止妊娠的瘢痕子宫患者进行回顾性分析。结果 终止瘢痕子宫再次妊娠，无论是妊娠早期，中期，还是晚期均存在子宫破裂出血的危险。结论 瘢痕子宫在妊娠的各个时期存在不同的生理特点，应针对病情，详细询问病史，采取适宜有效的方法，避免子宫破裂，大出血及切除子宫等风险。
【关键词】 瘢痕子宫 妊娠 子宫破裂 出血
【Abstract】 Objective To analyze the risk of scar uterus repregnancy and to study the manners and cautions of terminating pregnancy.Methods Scar uterus patients who came to our center and required to terminate pregnancy were analyzed retrospectively.Results Risk of hysterorrhexis and bleeding exits in terminating scar uterus repregnancy， no matter when it is at the first， second or the third trimester of pregnancy.Conclusions Scar uterus has various physiological characteristics in different stages of pregnancy. According to the disease conditions and madical history， effective measures should be taken appropriately， which could avoid the risk of hysterorrhexis， bleeding， hysterectomy and so on.
【Keyword】 Scar uterus Pregnancy Hysterorrhexis Bleeding
瘢痕子宫是子宫包块剔除术后，畸形子宫矫形术后，剖宫产术后，子宫穿孔修补术后等原因造成，其中以剖宫产术后最为常见。近年来剖宫产率大幅升高，瘢痕子宫妊娠率也相应增加。瘢痕子宫妊娠的难度和风险较正常子宫更大，增加了终止妊娠手术相关并发症的发生，妇产科医师应予以高度重视，以减少不必要的医疗纠纷。
一、瘢痕子宫妊娠早期流产术
剖宫产术后子宫因粘连引起位置改变，过度前倾前屈，后倾后屈，活动受限以及固定复位困难，宫体粘连长期吊起引起宫颈变长等，宫腔与相同孕周的非瘢痕子宫要大1～2cm，哺乳期尤其明显；且瘢痕子宫收缩较差，人工流产中失血较多，易穿孔等。瘢痕子宫早期妊娠无论是药物流产还是人工流产均有发生子宫破裂的报道[1]，应予以重视。因此，不管是产科医师还是超声医师，均应详细询问患者病史，明确妊囊着床部位，采取适合方法终止妊娠。
剖宫产瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）后果更为严重，可导致致命性大出血，严重时需切除子宫。Godin等[2]报道早期CSP的特点为：宫腔及宫颈管内无妊娠囊；孕囊生长在子宫峡部前壁；膀胱和妊囊之间肌壁薄弱。专家认为，B超检查是诊断CSP的金标准，彩超有助于明确诊断[3]。一旦确诊禁忌直接行人工流产术[4]。
目前终止瘢痕处妊娠的方法有以下几种：1.米非司酮150㎎口服1日1次，氨甲喋蛉50mg深部肌注，隔日一次，3次为一疗程，定期复查β-HCG和B超。在β-HCG下降理想，备血和输液，能立即手术情况下行清宫术。2.介入治疗。向子宫动脉注入甲氨喋呤并以明胶海绵栓塞子宫动脉，该手术创伤小，病灶局部药物浓度远大于全身用药，杀胚效果好，是目前终止瘢痕子宫切口妊娠最理想的方法。3.剖腹探查切除瘢痕处妊囊。
2008年1月～2009年12月，来我院行人工流产或药物流产的瘢痕子宫早孕患者共328例，药物流产（剖宫产术后0.5～1a）326例，其中82例药物流产后清宫顺利，另外244例行无痛人工流产，相对非瘢痕子宫出血稍多，无其他异常。2例CSP均由药物流产后清宫术中发现，因宫底部无明显妊囊，在子宫内口处清宫时出血较多，似放水样。床旁B超检查见宫腔及宫颈无妊囊回声，妊囊在子宫峡部前壁。即行剖腹探查术，并输血输液，可见瘢痕处仅剩浆膜层，妊娠囊附着该层；切除妊囊及原瘢痕，手术顺利，术后5d痊愈出院。
二、瘢痕子宫妊娠中期引产术
对剖宫产术后瘢痕处病理学研究表明，大部分平滑肌细胞变性，瘢痕处多为结缔组织，仅少数瘢痕处是肌性愈合，95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层明显薄弱凹陷，子宫瘢痕处血管增生，肌层炎症伴玻璃样变性[5]。而此期子宫的生理特点是：1.子宫局部缩宫素受体明显低于晚期妊娠子宫，引产时外源性缩宫素使用量明显增加。2.增大子宫充血变软，易损伤，子宫组织不易在缩宫素作用下软化，成熟，退缩，遇到宫缩过强时，胎儿易自组织薄弱处娩出。瘢痕子宫妊娠中期引产也可能引起子宫破裂。引产前也应进行超声检查，了解瘢痕的厚薄，胎盘的位置等。
瘢痕子宫妊娠中期引产方法可选择：1.利凡诺100mg羊膜腔注射。《中华妇产科学》认为剖宫产或子宫肌瘤挖除术后2a内，相对禁用利凡诺引产[6]。2.米非司酮50mg口服早晚各一次，连服两天；联合利凡诺100mg羊膜腔注射。米非司酮具有强烈的抗孕酮活性，可促进胚囊坏死流产。3.米非司酮300mg顿服，隔日阴道上米索前列醇600ug，同时丙酸睾丸酮50mg肌注3d。丙酸睾丸酮可提高子宫对前列腺素的敏感性和防止胎盘粘连，从而减少宫腔操作。4.米非司酮及乙烯雌酚口服联合利凡诺注射。
2008年1月～2009年12月，我院共收瘢痕子宫引产54例。均采用口服米非司酮联合利凡诺注射，效果良好，无引产失败、无子宫破裂情况发生。
三、瘢痕子宫妊娠晚期分娩方式
Nguyen T V等[7]对重复剖宫产切口瘢痕组织的病检研究发现，剖宫产术后不同时期子宫切口愈合不同，术后2～3a子宫瘢痕肌肉化程度达最佳状态。此后瘢痕肌肉化程度随术后再孕时间的延长而退化。Michaels W H等[8]提出妊娠晚期用B超检测子宫下段厚度，是预测产前子宫破裂危险度的一种安全、可靠的方法。瘢痕子宫妊娠晚期子宫下段厚度≥2mm为切口愈合良好，＜2mm为愈合不良。
瘢痕子宫阴道分娩的风险主要是子宫破裂，应根据瘢痕子宫妊娠晚期的指征选择合理的分娩方式。如果没有明显的再次剖宫产指征，给予孕妇试产机会是比较安全合理的方法[9]。若无前次手术指征，前次手术无切口延伸和感染，距此次妊娠2～3a，本次超声提示子宫下段厚度≥2mm，年龄≤35a，胎重≤3500g，征得产妇愿意，家属同意签字后，在备血，输液，能随时手术情况下试产。
2008年1月～2009年12月，我院收治136例瘢痕子宫足月分娩，给予试产40例，成功分娩32例，试产成功率为80%。在试产过程中严密观察产程，注意孕妇胎型、胎心、子宫下段有无压痛，胎盘下降顺利否，有无肉眼血尿等。试产过程中，如子宫收缩乏力给予少许缩宫素可改善产力，分娩时给予阴道助产。一旦出现胎儿窘迫，子宫破裂征兆，及时行剖宫产术结束分娩。
如果前次剖宫产有绝对指征，或这次又出现新的指征，则仍须剖宫产结束分娩。再次剖宫产可能因盆腔粘连，膀胱上移，进宫腔的时间延长。子宫切口原则是避开原瘢痕，在上端 1～2cm处作新切口，术后行双输卵管结扎术。术后应给药促进子宫收缩止血；并观察术后2h内阴道流血量，减少并发症降低死亡率。
无论何种方法终止瘢痕子宫妊娠，均让医患双方承担很大的风险。因此，我们认为：降低剖宫产率，减少瘢痕子宫是当务之急。同时应加强对瘢痕子宫患者计生指导，减少计划外怀孕，如确须妊娠，剖宫产后2～3a内怀孕为宜。
参 考 文 献
[1] 李静文，杨爱华，左慧萍，等.瘢痕子宫妊娠流产致瘢痕裂开3例[J].实用妇产科杂志，2006，22（10）：638.
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[4]李树来.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠12例临床诊治分析[J].中国妇幼保健，2008，23(26)：3673-3674.
[5]邵敬於.关注剖宫产瘢痕处妊娠的诊治[J].新医学，2006，2（37）:74.
[6]曹泽毅，翁梨驹，朗景和，等.中华妇产科学，第二版下册[M].北京:人民卫生出版社，2004:2853-2862.
[7]Nguyen T V，Dinh TV，Suresh M S，et a1．Vaginal birth after cesarean
section at the university of texas[J].J Repord Med Gynecol，1992，37：880-882．
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[9] 苏爱玉.瘢痕子宫再次妊娠75例分娩方式的临床分析[J].中国实用医药，2010，5(3):111-112. 转贴于