异位妊娠病因浅析

【摘要】异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来异位妊娠发病率占怀孕总数的1%[1]，有报道指出异位妊娠发病率呈逐年上升趋势[2]，异位妊娠与人工或药物流产史、剖宫产、输卵管本身手术史、输卵管发育不良、妇科炎症、宫内节育器、口服避孕药、辅助生殖技术等密切相关。
【关键词】异位妊娠 病因分析 发病率 手术史
　　国外一些研究认为异位妊娠发病率上升与性传播疾病所致盆腔炎有关。国内认为与宫腔手术史、IUD使用、剖宫产史、前次异位妊娠史有关，分析可能与未婚先孕发生率增加，宫腔手术史增多，剖宫产率升高、妇科炎症发病率上升、辅助生育技术等有关，现分述如下。
　　1 流产史
　　近年来由于未婚同居、缺乏避孕知识及性知识等导致流产率直线上升，相关研究资料显示，异位妊娠发生的可能性与流产次数呈正相关[3]。由于无菌观念不严格，人流器械进出宫腔，药物流产后阴道流血时间长，术后未积极预防感染、劳累及术后过早性生活等，导致盆腔感染，从而增加异位妊娠发生率。
　　2 剖宫产
　　近年来，由于社会因素，导致剖宫产率上升，剖宫产术后发生异位妊娠的相对危险性为2.557，可能是剖宫产术后宫腔感染并累及输卵管内膜，造成部分输卵管粘连影响其运卵功能而增加异位妊娠的发生率。剖宫产瘢痕部位的异位妊娠发生率也逐年上升，各国均有相应报道，其虽在子宫内，但孕卵种植在未愈合的子宫切口而形成瘢痕部妊娠 [4]。
　　3 输卵管本身手术史
　　曾有输卵管妊娠史的妇女，再次发生输卵管妊娠的风险性较大，无论是保守治疗还是手术治疗，均可引起输卵管炎症或者粘连，这些都是异位妊娠的主要原因。输卵管绝育术后形成输卵管的瘘管或再通， 均有发生异位妊娠的可能。因不孕接受过输卵管分离粘连术、输卵管成形术(输卵管吻合术、输卵管开口术)、输卵管通液术，手术本身和其继发感染破坏了输卵管的结构和功能，均可影响受精卵的正常运行而导致异位妊娠。
　　4 输卵管发育不良或功能异常
　　输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、 先天性憩室、额外伞部等，均可影响输卵管的运卵功能导致异位妊娠的发生，输卵管功能异常(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌异常等)，影响受精卵的运行及其在子宫内着床，发生异位妊娠。
　　5 妇科炎症
　　炎症是导致异位妊娠的最主要原因，输卵管粘膜炎和输卵管周围炎是异位妊娠的主要病因[5]。盆腔炎及宫颈炎等常可侵及宫旁结缔组织，直接引起输卵管炎症，炎症引起输卵管管腔堵塞或输卵管黏膜皱襞粘连导致管腔狭窄、纤毛缺损、输卵管蠕动能力降低，影响受精卵在管中移行，受精卵通过输卵管的时间延长而在管腔内着床形成输卵管妊娠。
　　6 宫内节育器
　　有关资料显示，IUD的使用所至的非细菌性输卵管炎及盆腔感染是发生带器异位妊娠的主要原因。有学者用电镜观察带IUD妇女的输卵管粘膜，发现其纤毛细胞明显减少，分泌细胞增多，有大量白细胞浸润，造成输卵管炎，导致输卵管妊娠的发生。然而由于IUD在阻止受精卵在子宫内着床比阻止其在输卵管内着床更有效，所以与有效避孕措施相比，它可导致发生输卵管妊娠的机会比正常妊娠高6～10倍[6]。
　　7 口服避孕药
　　口服紧急避孕药是指妇女在无避孕或避孕失败的情况下所采用的补救措施，在防止意外妊娠、降低人工流产率方面起到了重要的用。但随着服用人群的增加，其失败人数也逐渐增多。
紧急避孕药可抑制排卵，阻碍孕卵着床，然而其在子宫内膜水平阻止胚胎植入，这就导致避孕失败后发生异位妊娠[7]。研究认为低剂量纯激素避孕药使排卵功能未受到抑制，但输卵管蠕动功能发生障碍，故输卵管妊娠的比例明显增加。 　　 8 辅助生育技术（IVF-ET）
　　IVF-ET是近年来发展迅速，在IVF-ET 后， 异位妊娠发生率为2.1%～9.4% [8] ， 高于自然妊娠的1.0% ， 分析可能与下列因素有关：（1）IVF-ET 中，有输卵管本身病变的患者，均可造成输卵管妊娠。（2）许多不孕的患者既往有盆腔炎或盆腹腔手术史，子宫内膜异位症等，这些均是异位妊娠的高危因素。（3）IVF／IcsI助孕治疗中需使用较大剂量的促排卵药物，致使体内甾体激素(主要为雌激素)水平大大超出人体正常生理水平，高雌激素环境导致子宫平滑肌收缩敏感性和输卵管肌层节律性收缩的幅度增加，从而增加了异位妊娠的发生率。(4)治疗时的手术操作对子宫有一定的刺激。
　　9 其他
　　Saraiya等[9]通过对人和动物的实验研究指出在异位妊娠的发生中吸烟可能通过一种或几种化学机制而起作用：（1）延迟排卵（2） 改变输卵管和子宫的能动性；（3）改变免疫力。近年来，性传播疾病的病原体已成为引起输卵管炎的主要致病菌。已证实了淋病双球菌（G）和沙眼衣原体（CT） 与异位妊娠的发生密切相关[10]。1995年 Lan 等用聚合酶反应（PCR）方法，检测异位妊娠手术切除的输卵管标本，异位妊娠前的宫颈涂片和子宫内膜活检中，均发现沙眼衣原体 DNA，提示沙眼衣原体上行性感染，形成瘢痕性输卵管后遗症，可造成异位妊娠 [11]。
　　此外，因精神紧张，引起输卵管痉挛和输卵管蠕动异常，影响受精卵的正常运行亦可导致异位妊娠。输卵管结核、血吸虫卵沉积在输卵管腔内、宫腔镜手术史、酗酒、盆腔肿瘤、子宫内膜异位症、服用促排卵药物、阴道冲洗等都可增加异位妊娠的发生率。
　　总之，异位妊娠的病因是多方面的，而且每个病因对异位妊娠的影响程度也不一样，常常是一个或多个病因混杂致病。建议人们注意生活和居住环境的卫生，培养健康的生活习惯(戒烟、酒)，坚持锻炼、增强体质，保持心情舒畅， 劳逸结合。选择有效的避孕措施， 尽量避免或减少人工、药物流产的次数， 避免宫腔操作， 必须施行时， 严格无菌操作，术后积极预防感染。经期、产褥期、流产或引产后、上环或取环术后1月内禁性生活、盆浴。未婚女性尽量避免婚前性生活，避免多个性伴侣。对妇科炎症要积极治疗。尽量减少一些盆腹腔手术的操作，预防术后感染的发生，对盆腹腔手术的患者，应常规行防粘连治疗。行输卵管绝育术时， 选择输卵管峡部抽芯包埋法。提高IUD 放置技术，术中术后预防感染。进行IVF时，应积极治疗原发病，操作时杜绝移植多个胚胎，严格控制移植管距宫底的距离及移植液量，患者保持良好的心态和平稳的情绪。
参 考 文 献
[1] 乐杰主编．妇产科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：105．
[2] Ectopic pregnancies following female steriliation.Amatched casecontrol analysis.1984，63:517-512.
[3] Ory HW．The Women’s Health Study．Ectopic pregnancy and intrauterine contraceptive devices：new perspectives[J]．Obstet Gynec01．1981，57：137．
[4] 石一复.异位妊娠的病因及危险因素.现代妇产科进展 1004-7379(2008)06-040l-02.
[5]张怡，宋婉娟.异位妊娠相关因素分析[J].中国现代医学杂志，2002，12(10):71．
[6]乐杰．妇产科学[M].第6版．北京：人民卫生出版杜，2004:1l0一111.
[7]张惜阴．实用妇产科学口厦．第2版．北京：人民卫生出版社，2003：5．
[8] 庄广伦主编. 现代辅助生殖技术[M].北京: 人民卫生出版社，2005. 415.
[9]Saraiya M，Berg CJ ，Kendrick JS， et al。Am J Obstet Gynecol，1998，178:493-498.
[10] Orr PH，Brown R.Int J Circumpolar Health [J].1998.57(1):127-134.
[11]Yamada T，OshugiF， Irie T，et al. Extended intraarterial cisplatin infusion for treatment of a vascular access device[J].Cardiovassc Intervent Radiol，1996，19:139.