关于1例肝性脑病患者转归的观察和护理

肝性脑病是指严重肝功能衰竭而导致的以意识改变和昏迷为主的中枢神经系统功能失调的综合症。现将我科于2010年10月28日收治的1例肝性脑病患者抢救成功的护理体会介绍如下。
　　病例介绍：患者，男，21岁。小学时曾患“肝炎”，经治疗后一直能正常工作至今，3天前患者无明显诱因出现食欲减退，四肢乏力继而出现皮肤黄染，小便黄，未引起重视。于入院前1天出现恶心，呕吐胃内容物数次，无呕血。患者出现昏迷，偶呼之能应，意识不清。入院查体：体温36.5℃，脉搏96次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg。
　　患者呈浅昏迷状态，烦躁不安，呼吸稍深长，有轻度肝臭味，压眶及痛觉反射存在。双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在。双肺未闻及痰鸣音及干湿罗音。肝脾肋未触及，四肢肌张力增高，颈、膝腱反射存在。入院后完各项检查：乙肝表面抗原阳性，血氨356pg／dl，ALT2660u／L，AST907u／L，TBIL214.2umol/L，胆固醇1.69mmol/L，肾功能正常。入院后确诊为“慢性重型乙肝并肝性脑病”。
　　入院后给予Ⅰ级护理，下病危并通知家属及交待病情，禁饮食，计24小时尿量，留置导尿，静脉留置针，心电监护，静脉输注支链氨基酸、门冬氨钾酸、甘草酸二胺、促肝细胞生长素、奥美拉唑、精氨酸等行保肝、护肝处理。应用灌肠、输血、输注电解质液，以维持体内胶、晶体平衡。入院当天患者烦燥不安，于11：15时按医嘱给于地西泮肌注（剂量为6毫克）。此时患者呈瞻妄状态，双瞳孔等大、等圆，对光反射迟钝，直径为4毫米。多人按压不住，以至不能进行治疗。于11：20时患者烦燥加剧，肌注地西泮10毫克及苯巴比妥钠100毫克。于11：40时患者持续处于烦燥不安状态，即按医嘱给予地西泮10毫克静脉注射，数分钟后患者稍转安静。在抢救过程中，患者尚平稳，无痰鸣音，血氧饱和度维持在98%—99%。经过上述抢救及综合治疗，3天后患者神志转清醒，病情逐渐好转，肝功能慢慢有所恢复，血氨为218pg/dl。由于患者家属强烈要求携患者回当地医院治疗。于2010年11月8日好转出院。
出院时患者意识完全清醒，血氨为122pg/dl。
　　护理措施
　　1、清除诱因，减少有毒物质的产生和吸收。[1]保持大便通畅，及时清除肠内毒物。每日上午用生理盐水500ml加白醋15ml高位灌肠，保留1小时以上。直至患者清醒后改为口服乳果糖，使肠道内保持酸性环境，有利于血中NH3逸出肠粘膜进入肠腔与H＋合成NH＋4随粪便排出。同时记录排便量，粪便颜色，加强肛周护理。[2]避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。烦燥时，用安定5—10毫克，禁用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药物。[3]注意保持水电解质和酸碱平衡。避免使用快速和大量排钾利尿剂，避免大量放腹水，以免诱发加重肝性脑病的进等。 　　 2、合理饮食。[1]患者在昏迷期间禁饮食，每日按医嘱输注葡萄糖及血浆等。因患者入院后3天就转为清醒而能自己进食，故未留置胃管行鼻饲。每日总热量保持在6.3—8.4KJ，以碳水化合物为主，全日蛋白质少于30—40克，给予支氨基酸为主豆制品（即植物蛋白）。[2]脂肪的供给。脂肪量应少用，因脂肪可延缓胃的排空及增加肝脏负担，故指导患者在住院期间应低脂食物摄入，每日脂肪量＜40g。[3]维生素的供给。食物配制应注意含丰富维生素C、B、k、E等。不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常递质。
　　3、意识障碍的护理。患者入院3日内持续处于浅昏迷状态，且烦燥不安。为保证静脉输液通畅，须安置静脉留置针。护理人员应严密观察患者病情变化，注意患者人身安全。为有利于治疗，适时给予约束带约束，并定时放松，作好交接班。及时按医嘱给予镇静药。在使用镇静药物时注意密切观察患者呼吸状态，以免导致患者呼吸抑制的紧急情况发生。长期卧床易发生吸入性肺炎、褥疮、口腔感染。故患者在昏迷期间应加强皮肤护理、口腔护理、膀胱冲洗，以杜绝各种潜在并发症的发生。
　　4、用药护理。护理人员认真执行医嘱，了解各种药物的作用，副反应，以及给药的注意事项等。如静脉注射精氨酸速度不宜太快，以免引起流涎、面色潮红、呕吐等不适反应。乳果糖口服后注意观察大便次数，以调节到每日2－3次，大便PH5－6为宜。该药易出现腹胀，腹痛，恶心，呕吐，也可引起电解质紊乱，护理上要加以注意。 转贴于