关于慢性持续性ST-T改变诊断冠脉狭窄的临床应用价值

论文网： 　　一般认为，慢性冠状动脉供血不足体表心电图主要表现为变化缓慢的缺血性ST-T改变，即ST段呈水平型或下斜型压低，可伴或不伴T波倒置[1]，然而，慢性持续性ST-T改变是否一定存在有病理意义的冠状动脉狭窄，即慢性持续性ST-T改变与有病理意义的冠状动脉狭窄之间的相关性如何呢?本文对210例慢性持续性ST-T改变患者的冠状动脉造影结果进行分析，旨在探讨心电图慢性持续性ST-T改变对冠状动脉狭窄即慢性冠状动脉供血不足的临床诊断价值。
　　1 对象和方法
　　1.1对象
　　选择2008年6月-2011年6月我院住院病人心电图有慢性持续性ST-T改变拟诊为冠心病并行选择性冠状动脉造影术者共210例，其中男性106例，女性104例，年龄36-81岁，平均58.7岁；主要症状为胸闷、胸痛、心悸、憋气等，并排除有明确心绞痛、心肌梗死病史而体表静息心电图正常者；本组患者其主要冠心病危险因素包括：有高血压病史者86例，合并糖尿病者36例，有高脂血症117例，吸烟者66例，肥胖者53例，有冠心病家族史者63例。
　　1.2方法
　　入院当天分别描记一次18导联心电图(标准12导联加V7-V9，V3R-V5R)，并于3天内完成24小时动态心电图检查，证实病人24h中有16h以上存在ST段水平型或下斜型压低，可伴或不伴T波倒置即认为该患者心电图有慢性持续性ST-T改变，ST段压低的标准为以PR段为基线，于J点后80ms处测量ST段，水平型压低或下斜型压低≥0.5mm，T波方向可表现为低平﹑倒置、双相或直立；所有患者入院后1周内完成心脏彩色多普勒超声心动图、心电图活动平板运动试验、选择性冠状动脉造影等检查，活动平板运动试验按改良的Bruce方案进行，其阳性诊断标准为:①运动中出现心绞痛；②ST段在压低的基础上再下斜型或水平型压低≥1mm，③出现ST段弓背型或水平型抬高≥1mm，④运动中血压下降[1]。冠状动脉造影显示冠状动脉主干或其主要分支管腔狭窄≥50%为有病理意义的冠状动脉狭窄病变。
　　1.3统计学处理
　　采用SAS软件进行统计分析，计数资料以百分率表示，用x2检验，如P&<0.05，则认为差异有显著性，如P&<0.01，则认为差异有非常显著性。
　　2 结果
　　210例慢性持续性ST-T改变者其冠状动脉造影显示有冠状动脉狭窄45例(21.43%)，其中心电图活动平板运动试验阳性42例，阴性3例；冠状动脉造影显示无冠状动脉狭窄165例，其中运动试验阳性13例，阴性152例，即心电图活动平板运动试验阳性者共计55例，其中经冠状动脉造影显示有病理意义的冠状动脉狭窄42例(76.36%)。因此，心电图活动平板运动试验阳性结果对判断冠状动脉狭窄具有显著性意义即P&<0.05。210例患者入院经心电图检查均疑诊为冠心病，而经冠状动脉造影显示有病理意义的冠状动脉狭窄而确诊为冠心病者仅45例，无冠状动脉狭窄者165例(78.57%)，此结果显示普通心电图和24小时动态心电图对于诊断有病理意义的冠状动脉狭窄的敏感性较低，仅为21.43%。 　　 3 讨论
　　长期以来，国内外许多学者对于慢性冠状动脉供血不足的心电图诊断价值问题一直存在争论，本文有关资料的结果表明:慢性持续性ST-T改变患者不一定存在着有病理意义的冠状动脉狭窄[2]。本研究通过比较心电图有关资料和冠状动脉造影结果发现其阳性率仅21.43%，由此可见，慢性持续性ST-T改变不能作为有病理意义的冠状动脉狭窄即慢性冠状动脉供血不足的主要诊断依据。
　　本文观察到，45例经冠状动脉造影确诊为冠状动脉狭窄患者出现慢性持续性ST-T改变，我们认为其原因也不能一概解释为慢性心肌缺血，因为我们在临床实践中还经常观察到:经冠状动脉造影显示冠状动脉严重狭窄甚至某些三支病变患者其静息心电图可以是完全正常的。这说明这些患者多数情况下心肌血液供需之间尚处于平衡状态，但这种平衡是低水平、暂时的[3]，当这些患者因情绪激动或较为劳累导致心肌氧耗增加时，由于此类患者其冠状动脉供血的储备能力非常有限，心肌血液和氧的供需平衡即刻遭到破坏，患者随即发生心绞痛并表现为心电图缺血性ST-T改变。因此，在临床上，心电图活动平板运动试验可作为诱发急性冠状动脉供血不足的有效方法[4]。
　　本研究中有13例患者心电图平板运动试验阳性而冠脉造影结果却正常，我们推测其可能原因是冠状动脉造影只能显示心外膜下较大的冠状动脉及其分支，而难以判断深入致心肌肌层的微小冠状动脉的病变情况，其中9例患者确有典型劳累性心绞痛发作病史，而冠状动脉造影却未见明显管腔狭窄，但此类患者行冠脉造影时常能观察到冠状动脉血流灌注较为缓慢，其TIMI血流常为Ⅰ-Ⅱ级，据此可诊断为X综合征，其机理可能为冠状动脉微循环功能障碍而影响心肌血供[5]，但其确切机制有待于临床更大规模的资料进一步加以证实。
　　目前选择性冠状动脉造影仍为诊断冠心病的“金标准”，它可以明确冠状动脉狭窄病变部位、范围、程度、性质等[6]。因此对于临床上怀疑冠心病且心电图呈慢性持续性ST-T改变的患者，应该进一步检查，必要时可行选择性冠状动脉造影。由于心电图的ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，故不能仅根据心电图上出现了ST-T改变而草率地诊断为冠心病，而应努力寻找引发ST-T改变的疾病或原因并作出综合判断才可获得明确诊断。
参 考 文 献
[1]陈文彬.诊断学［M］.第五版.北京:人民卫生出版社2001，506-511.
[2]黄大显主编现代心电图学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，1998，105-140.
[3]邓玉莲，许春萱，邱丽汶等.心电图负荷试验对无症状心肌缺血诊断的评价［J］.心电学杂志.1995，14(4):217.
[4]黄宛主编.临床心电图学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，1998，79-86.
[5]张文博，张晓梅主编.心电图诊断手册［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2001.138-142.
[6]郭继鸿.新概念心电图［M］.第1版.北京:北京医科大学出版社，2000，130-137