关键词 ：输卵管妊娠；腹腔镜；手术治疗
近年来，随着腹腔镜技术在妇产科领域的应用日趋广泛，腹腔镜手术治疗输卵管妊娠已成为首选方式[ 1 ] 。本文对腹腔镜手术治疗输卵管妊娠总结分析报道如下。
对象与方法
1．对象: 2001年至2010年开展腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的136例。年龄最大43岁，最小18岁，平均28岁;经产妇52例;有宫外孕史9例。
2．输卵管妊娠的诊断:异位妊娠是指受精卵种植在子宫腔以外，而输卵管妊娠为异位妊娠的一个最常见类型，指受精卵着床在输卵管。输卵管妊娠的诊断通过病史、体格检查、血清中β-hCG值、血清中孕酮及B超而确立诊断。
3．手术方法:采用气腹式腹腔镜，用二氧化碳(CO2 )形成气腹，压力12～13 kPa，单、双极电凝，输出功率80W。均采用全身麻醉，术前置尿管，术后保留6～12 h要时自阴道置举宫器。术中根据妊娠部位、输卵管损伤程度及有无生育要求决定具体手术方式。(1)切除术。患者无生育要求或输卵管妊娠破裂，致输卵管损伤严重功能丧失。方法是自输卵管伞端开始，电凝输卵管系膜，电切达峡部，横断电凝后切断输卵管。也可以自输卵管峡部开始向伞端方向切除输卵管，这样更益于暴露视野。之后，再对创面出血点电凝处理。(2)输卵管开窗取胚术。适用于峡部或壶腹部妊娠，即在输卵管系膜对侧包块表面电凝，切开1.5～2.0 cm切口(略小于包块长度) ，以取胚钳钳夹取出内容物，然后冲洗管腔，电凝出血点。最后在切口上方近子宫侧输卵管注射甲氨蝶呤(metho - trexate，MTX) 20 mg，以防持续性宫外孕。(3)输卵管挤压术。适用于输卵管伞端妊娠，或输卵管妊娠流产，妊娠物已达伞端者。以单极钳由近端向远端积压，挤出妊娠物和凝血块后冲洗管腔。
结果
136例输卵管妊娠腹腔镜手术均获成功，无中途转为开腹手术，且无脏器损伤等严重并发症。
136例中，输卵管破裂型占42.6 % (58 /136) ，流产型占38.2 % ( 52 /136 ) ，未破裂未流产型占19.1 % ( 26/136) ;伴腹腔内出血者占37.5 % ( 51 /136) ，其中1例内出血达2000 ml伴失血性休克，在积极纠正休克同时成功完成患侧输卵管切除术。65.4 % ( 89 /136)实施输卵管切除术， 24.3 % (33 /136)行开窗取胚术， 10.3% ( 14 /136)行输卵管挤压术。术后均在3～5 d出院。术后随访，发生持续性宫外孕1例，继发腹腔妊娠1例，均因内出血较多，再行腹腔镜手术切除患侧输卵管。 讨论
腹腔镜应用于输卵管妊娠手术治疗具有诸多优势。腹部没有大的切口，损伤小，术后疼痛轻、恢复快，更具美观，患者乐于接受。由于视野宽、暴露充分，有利于减少临近脏器损伤，并可全面探查盆腔，减少遗留妊娠物可能。而且，在术前未能作出明确诊断者，可以最小损伤得到明确诊断和治疗。术中对腹腔内积血直视下清理彻底，可以减少术后盆腔粘连，利于术后恢复。手术适应症逐渐扩大:随着腹腔镜技术不断提高，手术指征放宽，失血性休克已不再是手术禁忌[ 1 ] 。本组中有1 例术前伴失血性休克，在积极纠正休克同时，迅速施以全身麻醉，镜下探查见腹腔内出血达2000 ml，清理部分积血后，配合举宫迅速找到出血部位，钳夹止血，在进一步清理腹腔，完全暴露视野后切除患侧输卵管，术后恢复良好。对于输卵管保守性还是根治性手术的选择，要把握好适应症，根据其是否有生育要求、输卵管损伤程度及输卵管与周围组织的关系(如陈旧性宫外孕伴严重粘连者)等因素综合考虑，慎重把握。对保留输卵管者，有报道持续性宫外孕发生率5 %～10 %[ 2 ] ，本院有1例持续性宫外孕，是在开展腹腔镜手术初期，2001年的开窗取胚术患者，术后没有预防性应用MTX，于术后第11天再次发生破裂出血再次行腹腔镜手术，此后凡保留输卵管者，术中均在输卵管妊娠部位近子宫侧注射MTX 20 mg[ 3， 4 ] ，后无持续性宫外孕发生。由此可见，小剂量MTX能有效预防保守性手术持续性宫外孕的发生。仔细探查腹、盆腔，彻底清除积血及妊娠物。切除输卵管时，应注意，取出的输卵管时可能将妊娠物挤出落入腹腔，而继发腹腔妊娠。本院有1例双侧输卵管切除患者(患者已生育，一侧输卵管积水，要求实施手术) ，术后人绒毛膜促性腺激素(β - HCG)下降不明显并逐渐上升至术后3个月达20 000 IU /L，后以可疑滋养叶细胞肿瘤转至上级医院，待化疗过程中发生腹腔妊娠破裂出血，致失血性休克，急诊行腹腔镜手术。所以，术中应仔细探查，取出输卵管及妊娠物。应放进取物袋中，以防妊娠物掉入腹腔。此外，术后还应监测β - HCG下降情况，如术后1周内下降&< 20 % ，应予MTX辅助化疗，以避免再次手术给患者带来不必要的创伤。输卵管妊娠应用腹腔镜手术治疗安全，可行，值得广泛推广。
参考文献
1 罗国林. 输卵管妊娠的腹腔镜手术[ J ] . 实用妇产科杂志， 2002，18 (2) : 70 - 72.
2 李光仪. 异位妊娠腹腔镜保守手术[ J ]. 实用妇产科杂志， 2006，22 (4) : 198 - 200.
3 胡炳真. 腹腔镜手术治疗异位妊娠276例分析[ J ]. 现代妇产科进展， 2006， 15 (5) : 386.
4 龙滨，须高生. 甲氨蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的研究[ J ]. 实用妇产科杂志， 2006， 22 (6) : 351 - 353.