作者：王树海 付国权 纪福利 赵艳军 王虎 王刚 石蛟 颜国飞
【摘要】目的 探讨经椎间孔腰椎融合（TLIF）治疗腰椎退行性不稳的临床疗效及优缺点。方法 回顾分析2005年1月至2009年10月收治且获1.5年以上随访的腰椎退行性不稳患者47例，所有病例均行后路TLIF结合PLIF手术治疗，其中男28例，女19例，年龄45－69岁，平均58.3岁，病程2个月－15年，不稳节段，单节段33例，L4/L5/S1双节段9例，L2/L3/L4/L5，L3/L4/L5/S1三节段各2例，L1/L2/L3/L4/L5四节段1例。对有椎管及神经根管狭窄的节段行PLIF手术，对没有椎管狭窄的节段保留棘上，棘间韧带及椎板的完整性，行TLIF手术，对此组病例的临床疗效，椎体融合率及退行性侧弯的矫正程度进行评价。结果 全部47例均获随访，时间1－4年，平均18个月。按照JOA下腰痛29分法评定标准（包括症状、体征、日常生活动作和膀胱功能等方向）评估临床疗效，由术前平均（11.7±6.5）分到最后一次随访的平均（22.7±11.6）分，其中优32例，良13例，可2例，优良率占95.7％。结论 在退行性腰椎不稳的治疗中，经椎间孔入路腰椎融合临床疗效好，椎间融合率高，是一种值得推广的办法。
【关键词】经椎间孔入路椎间融合术 退行性腰椎不稳 临床研究
退变性腰椎疾患是中老年人常见疾病，伴有椎间盘退变（突出）和椎管狭窄，严重影响患者生活质量，近年来日趋加重的人口老年化趋势，使该疾病逐年增多。其特点是：站立和行走时引起腰痛和下肢痛，腰部过伸时这种症状加重。［1］此类患者多伴有腰椎不稳，单纯的后路减压术常不能达到理想的效果。我科自2005年1月至2009年6月采用经椎间孔入路腰椎融合术（transforminal lumbar interbody fusion TLIF）治疗腰椎退行性不稳47例，经随访观察，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组患者共47例，其中男28例，女19例，年龄45－69岁，平均58.3岁，病程2个月到15年，所有患者均经术前MRI检查示有腰椎间盘突出和（或）腰椎管狭窄，并经CT、腰椎正侧、双斜、过伸、过屈位X线片确认无狭部裂及Ⅱ度以上的滑脱，符合腰椎退行性不稳的诊断范围。患者均有腰痛，间歇性跛行（出现跛行症状距离50米－800米）伴一侧或双侧下肢疼痛，相应支配节段感觉减退，少部分患者有马尾综合征表现。其中不稳节段单节段L5/S1 14例，L4/L5 18例，L3/L4 1例，多节段L4/L5/S1 9例，L2/L3/L4/L5 2例，L3/L4/L4/L5/S1 2例， L1/L2/L3/L4/L5L1例。
1.2手术方法
均采用气管插管全麻，患者俯于脊柱外手术支架上，C臂协助定位，以欲显露的节段为中心的后正中切口，自棘突、椎板骨膜下剥离至双侧小关节突。自动拉钩牵开，自术前设计的节段腰椎的双侧“人字嵴”顶点进钉，顺椎弓根方向打入导针。C臂透照见位置满意后选择相应型号的椎弓根钉（苏州欣荣博尔特医械提供）并置入椎弓根及椎体内。对有椎管狭窄及神经根管狭窄的节段不保留棘上韧带，行后路椎板减压，去除相应节段的棘突及椎板，保留双侧小关节突的完整，椎管开大松解至硬膜囊及神经根管宽松。对无椎管狭窄的节段，保留棘上、棘间韧带及椎板的完整性。行TLIF手术，方法：自退变性侧弯节段的凹侧横突间进入，用骨刀凿除上位椎体的部分下关节突及下位椎体的部分上关节突，注意保护相应椎间孔内自上位椎体椎弓根下缘走行的同节段的神经根，自椎间孔入路切除纤维环髓核及上下椎体的软骨性终板，至骨性终板。预弯双侧连接棒，分别连于两侧已置好的椎弓根钉上。对退行性侧弯的凹侧撑开，凸侧加压并应用椎体去旋转技术，矫正退行性脊柱侧弯，恢复Ⅱ度以内的滑脱椎体位置。选择角度和大小适宜的Cage，将修剪成骨碎屑的自体棘突及椎板打压入相应的Cage内，并植入相应的椎间隙，适当加压已安放Cage的节段，使Cage与上下椎体骨性终板卡压紧密。C型臂X线机透视，确认腰椎序列恢复满意。对已行减压的节段再次探查，确认硬膜囊双侧神经根均无压迫。彻底冲洗，止血。骨刀凿除凸侧小关节面，填入自体骨块融合小关节。硬膜裸露的部分喷生物蛋白脱一支保护。置带侧孔的脑室引流管一条引流，缝合肌肉，关闭死腔。缝合深筋膜，皮下及皮肤。术毕。
1.3术后处理
术后常规应用抗生素7－10天，24－48小时视引流液情况拔管。术后2－4天可在腰围保护下下床活动。
2 结果
本组手术平均手术时间3.5小时，平均出血量900ml。术中粘连严重发生硬膜破裂5例给予修复。术后1例出现脑脊液漏。给予头低脚高位，补液等治疗后痊愈。全部47例患者均Ⅰ期愈合。无伤口感染等近期并发症发生。全部47例均获随访，随访时间1－4年，平均18个月。腰椎正侧位及晚期（术后1年）的腰椎过伸过屈位片显示椎体序列保持完好。椎弓根钉棒系统位置良好，无假关节形成。
疗效评价：按JOA腰椎间盘疾患治疗成绩判断基准（1986）29分。由Ⅰ自觉症状，Ⅱ体检，Ⅲ日常生活，Ⅳ膀胱功能，Ⅴ满足度，Ⅵ精神状态的评价为参考指标6部分组成。评价入院时，出院时及来次随诊时的分数。
表1 术后临床随访结果
Tab.1 Clincal follow-up results after surgery
入院时 出院时 末次随访
JOA评分 11.7±6.5 15.2±3.7 22.7±11.6
典型病例：
图1-7为同一患者：
图1：腰椎MRI示腰椎退行性不稳，L1/L2，L2/L3，L4/L5均不稳，L4/L5节段Ⅱo滑脱，硬膜囊明显受压。
图2：水平位MRI片示L4/L5节段明显狭窄。
图3：腰椎正位CR片示腰椎退行性侧弯。
图4、5：腰椎过伸、过屈位片证实L1/L2，L2/L3，L4/L5均不稳。
图6、7：行TLIF手术术后腰椎序列恢复正常，正位片示：L1/L2，L2/L3棘突椎板保留完好，证实TLIF手术不干扰后方结构。
3 讨论
3.1 经椎间孔入路腰椎间融合术，在腰椎翻修手术中得到广泛应用，主要优点是不干扰脊柱后方的骨韧带结构，减少手术时间及手术创伤引起的出血。主要应用于腰椎翻修术时以减少对硬膜的骚扰，防止硬膜破裂，减少马尾神经及神经根损伤的发生，我们应用此技术到腰椎退行性平稳的病例中，体会有如下优点：
3.1.1 对于腰椎过伸过屈位X线片存在不稳并有因不稳引起的下腰痛的病人，如没有不稳节段的后方黄韧带增厚是应用此种手术方式的适应症。
3.1.2 应用TLIF方法不干扰后方椎板，黄韧带、对神经根减压彻底、创伤轻、出血少，手术时间短、术后恢复快。
3.1.3 对腰椎后方结构无损伤，经固定及cage植入后腰椎稳定性更好，融合率高。保留了腰椎后部结构的完整性，保留了骨性屏障的支架作用。
3.2 退行性腰椎不稳的诊断标准：傅晨［2］等，结合临床提出如下诊断标准：（1）有反复发作的腰腿痛，起病急剧，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可缓解，有时腰椎轻度活动可出现“卡住”现象并伴有疼痛。（2）腰椎前部结构或后部结构有破坏，如椎间盘、全椎板或小关节切除等。（3）腰椎过伸过屈位片出现椎体滑移≧3mm、上下椎体缘夹角&>100则提示腰椎不稳。退行性腰椎不稳的患者，椎体出现旋转半脱位的情况各不相同，并可在进行不融合的单纯减压术之后加重。对于此类患者由于关节突过度增生，侧凸的凹侧椎间孔狭窄和凸侧神经根张力增高，所以导致神经根病变的表现。因此治疗时，最重要的是要有针对的对腰椎管和神经根管减压，并依据潜在腰椎不稳的节段进行内固定和融合术。
3.3 对退行性腰椎不稳的固定融合节段的选择。手术治疗退变性腰椎失稳症的目的主要是通过减压、固定和融合建立内源性稳定，即解除神经结构的压迫和重建椎间关节的稳定性［3］。但脊柱融合需要较长时间，不利于患者功能恢复，腰椎融合后加速临近节段的退变［4］。融合节段应止于旋转中立，水平和稳定的端椎上，并且要恢复矢状面和冠状面的平衡。应避免将内固定和融合的端椎选择在任何顶椎的水平，或选择在后凸或侧凸畸形的顶椎上，以防在晚期造成畸形。矢状面平衡的矫正和躯体平衡的恢复是影响下腰痛发病率的最重要因素，术后平背的持续存在与持续腰痛明显相关。
通过本组病历的临床观察，我们总结出对于没有后方狭窄单纯不稳的节段行TLIF手术，可以减少手术创伤，畸形矫正效果及临床效果满意。术后融合率高，无假关节形成。是治疗腰椎退行性不稳的值得推广的一种方法。
参 考 文 献
[1]张功林，葛宝丰.腰椎管狭窄症手术治疗中应注意的几个问题.中国骨伤，2009， 22(10)：725-726.
[2]傅晨，张功林，杨成勇，等.内固定植骨融合治疗腰椎间盘突出合并腰椎失稳.中国骨伤，2009，22(10)：755-756.
[3]胡传亮，胡玉华，殷磊，等.老年退变性腰椎间盘病的临床特征和手术治疗.中国骨伤，2004，17(4)：245.
[4]徐卫星，陈其昕，黄悦，等.腰椎间盘造影在腰椎间盘源性腰痛治疗中的应用.中国骨伤，2008，21(1)：20-22.