浅议食管癌的诊断和治疗

【摘要】目的 探讨食管癌的临床诊断和治疗方法。方法 外科手术是食管癌的主要治疗手段。结论 食管癌在确诊时多数病人已经有邻近器官的侵犯和亚临床转移，单纯手术治疗难以显著提高生存率。现提倡以手术为主的综合治疗，主要包括术前放疗、术后放疗、术前化疗、术后化疗及术后放疗加化疗。
【关键词】食管癌 诊断 治疗
　　食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见，为常见的消化系统恶性肿瘤之一。我国华北地区为食管癌的高发区，发病率可达180／10万。食管癌的好发部位为食管中段，约占50％，其次为下段，上段最少。根据临床、X线和内镜表现特点可将早期食管癌分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。90％以上为鳞状细胞癌，其次为腺癌，后者多来自Barrett食管，占3.8％～8.8％。其他类型少见，如基底细胞癌、黏液表皮样癌、燕麦细胞癌、腺棘癌。食管癌可通过下列方式扩散和转移：(1)直接外侵。(2)食管壁内扩散；(3)淋巴转移；(4)血行转移。
　　1 病因和发病机制。
　　1.1 亚硝胺类化合物 是一种强致癌物，能引起多种动物脏器的肿瘤。食管癌高发区调查发现，其饮水、食品(如酸菜)中亚硝胺的含量显著高于低发区，且在高发区人群胃液、唾液等体液中检测到了亚硝胺。
　　1.2 真菌 某些真菌在繁殖过程中可产生毒素，这些毒素可诱发鼠的肝癌和胃癌。
　　1.3 不良生活与饮食习惯 吸咽、进食粗硬食物、进食过快过烫、饮酒、咀嚼槟榔和营养缺乏均与食管癌发病有关。
　　1.4 食管慢性炎症 长期严重的反流性食管炎可出现Barrett食管，在后者基础上癌变为食管腺癌。
　　1.5 微量元素 我国食管癌高发区人群环境中钼、铜、锌、镍均较低。而水及食物中缺乏钼、锌、铜、氟等，对动物生长、发育和组织修复有一定影响，也可能使粮食、蔬菜中硝酸盐集聚，为亚硝胺合成前体物质。钼缺乏时，粮食易被黄曲霉菌污染，直接或间接与食管癌发生有关。
　　1.6 遗传因素 食管癌具有明显家族史。遗传因素在食管癌的发病中作用重大。
　　2 临床表现
　　2.1 早期症状 早期食管癌症状多不明显，易被忽视。90％以上病人经仔细询问病史都有不同的吞咽不适症状。轻微哽噎感，大口进食干硬食物时有一种梗阻感，日后多次重复出现。食管内刺痛感，诉进食时咽部或剑突下烧灼样或针刺样疼痛，但不影响进食。胸骨后隐痛常于咽下热食，或有刺激性食物时明显，食后减轻或消失，时轻时重，药物可暂时缓解，但可反复出现。食管内异物感病人多有清楚的主诉，认为某次吃粗糙食物时损伤了食管，而后常有食物咽不尽的感觉，饮水亦不能缓解。
　　2.2 中晚期症状
　　2.2.1 进行性吞咽困难：开始为间断发生，以后间隔时间日渐缩短，症状日渐加重，先对固体食物而后发展至进食半流质、流质饮食亦有困难。通常肿瘤大小或病程长短并不绝对与吞咽困难呈正相关。病理分型中缩窄型病变症状出现早且明显，溃疡型者直至晚期咽下梗阻亦不明显，蕈伞型和髓质型肿瘤很大，而梗阻相对较轻，说明吞咽困难的进展与加重与病理类型有较大联系。
　　2.2.2 疼痛：疼痛常发生在进食时，也可与进食无关，为胸骨后持续钝痛、灼痛，特别是在摄入过热或酸性食物时更明显，片刻可自行缓解。这是由于癌肿糜烂、溃疡或近段食管炎所致，疼痛可向面、颈、肩胛、背部放射，持续性、固定性或穿孔样胸背部疼痛，一般来自癌的外侵或有椎体转移。
　　2.2.3 反流与呕吐：随着肿瘤的发展，食管腔梗阻加重，梗阻近端扩张，食物残渣潴留，加之局部炎性刺激，引起黏膜分泌增加，病人常出现反流与呕吐，吐出物多为食物、唾液、黏液，有时呈血性，甚至可见坏死溃烂组织。
　　2.2.4 其他：长期进食困难伴有恶心、呕吐可出现慢性脱水、营养不良、消瘦、体重下降以及恶病质。可有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌扩散转移出现其他表现，如喉返神经受侵出现声音嘶哑；侵犯膈神经出现呃逆、膈神经麻痹；压迫颈交感神经节可出现Horner综合征(颈交感神经麻痹综合征)；癌穿入气管、支气管或啼，可致食管或支气管瘘，引起呛咳、咯血或肺脓肿。
　　3 辅助检查
　　3.1 影像学检查
　　3.1.1 X线检查：X线钡剂造影在早期食管癌中不易显示病变，中晚期病例征象明显，钡剂检查多有明显的狭窄、龛影、充盈缺损和梗阻等表现。 转贴于 　　 3.1.2 CT检查：CT检查可以显示食管壁与周围脏器的关系。
　　3.2 脱落细胞学检查
　　3.3 内镜检查 内镜与活组织检查是确诊食管癌的主要手段。
　　3.4 超声内镜检查 是运用内镜手段，将微型高频探头送入腔内进行超声断层扫描，可以判断食管癌的浸润程度，周围器官的受累情况，局部淋巴结有无转移。对于术前进行TNM分期，估计切除率有重要意义。
　　4 诊断和鉴别诊断
　　本病的早期发现与早期诊断十分重要。凡年龄在50岁以上(高发区40岁以上)，有食管癌家族史，既往有食管疾病的症状和病史，有大量烟酒史，有食管长期刺激或损伤史，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时进行有关检查，以明确诊断。
　　本病需与食管裂孔疝并发反流性食管炎、食管良性肿瘤、Barrett食管、贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管憩室以及食管结核、外压性狭窄、食管运动失调、慢性咽炎、咽喉部肿瘤等相鉴别。
　　5 治疗
　　5.1 外科治疗 外科手术是食管癌的主要治疗手段。
　　5.2 放射治疗
　　5.2.1 单纯性放射治疗：主要适用于上段食管癌和不宜手术的中下段食管癌，病变较局限，全身情况尚可的病人。
　　5.2.2 与手术治疗配合应用：术前照射可提高手术切除率，减少术中肿瘤的播散，对术中切除不完全的病变，局部可留置银夹标记，术后2～4周再做放射治疗。
　　5.3 化学治疗 食管癌对化疗的敏感性低，可能与食管增殖细胞较少，生长比例较小有关系。常与其他疗法配合应用，以提高疗效。目前多采用联合化疗，有效率在50％左右，且能使生存期延长。
　　5.4 内镜治疗 早期食管癌可运用内镜下高频电凝切除术来治疗，适用于直径小于2cm，无淋巴结转移的黏膜内癌。
　　5.5 综合治疗 食管癌在确诊时多数病人已经有邻近器官的侵犯和亚临床转移，单纯手术治疗难以显著提高生存率。现提倡以手术为主的综合治疗，主要包括术前放疗、术后放疗、术前化疗、术后化疗及术后放疗加化疗。另外，生物疗法在提高病人抗肿瘤免疫能力、延长生存期等方面也获得了一定的疗效。
　　6 预防及病人教育
　　养成良好的生活饮食习惯，不食含致癌物多的食物，有食管炎应及时治疗，消除隐患。
参 考 文 献
[1] 幕内博康，食管癌的诊断与治疗进展.日本医学介绍， 1997年12期.
[2] 钟海钧，王建飞，马胜林，食管癌的化疗新进展会议 2007医学前沿论坛暨第十届全国肿瘤药理与化疗学术会议2007医学前沿论坛暨第十届全国肿瘤药理与化疗学术会议.2007年.
[3] 王远东，食管癌的诊疗进展会议 中国抗癌协会临床肿瘤协作中心(CSCO)第七届学术年会中国临床肿瘤学教育专辑(2004) 2004年.转贴于