作者：由先威 范光杰 姜波 郭维 孙文涛 李国壮
【摘要】目的:探讨视觉诱发电位(VEP)对外伤性视神经损伤的诊断价值。方法:对38例经临床诊断为外伤性视神经损伤的患者进行VEP检测。结果:通过视神经患者受伤眼VEP与自体健眼进行比较，P100的振幅，潜伏时均有不同程度异常，VEP对视神经损伤程度反应灵敏。结论:VEP能为外伤性视神经损伤的早期临床诊断视功能评价提供重要客观依据。
【关键词】视神经损伤；视觉诱发电位
视神经损伤是眼部外伤中常见的损伤，往往出现不同程度的视力下降甚至丧失，临床上早期诊断和治疗是影响疾病的关键。常规的视力检查不能提供客观依据。视觉诱发电位是用图形或光刺激视网膜后通过视路传递，在枕叶视皮层诱发出的电活动，它反映了从视网膜神经节细胞到视皮层的功能状态［1］，具有客观，敏感，安全的特点，因此，及时进行视诱发电位检测可以对视神经损伤的早期诊断提供客观依据，指导临床治疗有着重要作用。现就2008—2011年在笔者所在医院诊断为视神经损伤的38例患者进行VEP检测，现将结果分析如下。
1 资料和方法
1.1一般资料: 选自2008年1月—2011年10月间，在笔者所在医院眼科诊断为单眼视神经损伤的患者38例38只眼。其中男性28例，女性10例，年龄10-65岁，平均年龄35岁。致伤原因主要为拳击伤、爆炸伤、钝器伤、撞伤、车锅，检测时间为受伤后2 h—5d。38例患者均在清醒状态下行双眼常规视力、眼底、裂隙灯、眼压检查及眼球彩超、双眼眶部CT，受伤眼屈光间质透明，所有视力下降均与眼外伤有关，取健眼裸眼视力或矫正视力≥1.0，无既往眼病史作为对照组，损伤眼有不同程度视力下降，其中矫正视力为光感—0.1者5眼，视力为0.12—0. 3者16眼，0. 4 —0. 5者13眼，0.6—0.8者眼4眼。
1.2 方法: 应用上海海神科技公司生产NBI-200P+型全自动视觉电生理检查系统进行VEP检查。检查前向被检者说明检查意义及无痛无害性，消除紧张心理，取得良好配合。嘱患者取安静座位，双眼与屏幕刺激器中点等高，距离1. 0 m，按照国际眼电生理学会规定的标准交放电极，放置电极处的局部皮肤经乙醇清洁和擦干，参考电极置于前额正中和脑后枕骨粗隆上约1—2 cm处，地电级置于同侧耳后乳突处。关闭室内照明电源，以眼罩遮盖未检眼，受检眼在矫正视力下进行，水平注视屏幕刺激器中央红点标记，尽力看清图形翻转。刺激参数设置为全视野黑自棋盘格图形翻转刺激，对比度80%，刺激频率2HZ，刺激次数100次，分析时间250ms，观察指标p100波峰潜伏期(PL)、波幅( AMP)及波形分化情况。为保证结果稳定可靠，每眼重复两次。
1.3 异常判断标准： P100潜伏时较自身健康眼延长10 ms，波幅幅值低于自身健康眼1 /3，检验结果采用t检验方法。
2结果
本组38例患者中，受伤眼均与自身健侧眼相对，比VEP检测P100潜伏期正常者18例，异常者20例，38例伤眼波幅均有不同程度的降低，异常表现为单纯P100波幅降低者18例，占47%，波幅降低伴有潜伏期延长者20例，占53%，其中两只眼波形完全消失。
分组视力检查结果，A组潜伏期，B组潜伏期与健眼组比较无明显差异(P&> 0.05)，A组B组波幅，C组、D组的潜伏期和波幅与健眼组比较有显著性差异(P&< 0. 05)，尤其C、 D组与健眼组比较差异明显异常(P&< 0.01)。结果见表1
视神经损伤是导致视力骤降的严重眼外伤，视神经受损后视功能能否恢复，取决于视神经受损的程度与恢复能力，伤后有光感以上的视力说明尚有视神经元存活，无光感说明其视神经元存活较少甚至全部死亡。因此，伤后有光感以上视力者最终视力恢复的可能性较大，预后较好，伤后无光感者预后较差。视神经损伤是由于外力导致眶部，眉弓上侧受伤后，外力沿轴线传导使视神经鞘积血或视神经纤维出血水肿，以致视神经水肿增粗，而视神经管为骨性，管径是固定不变的，导致水肿增粗的视神经受到压迫，视神经动脉供给短路，造成局部缺血缺氧，受压的视神经纤维则出现传导功能障碍。视神经损伤后早期阳性体征较少，患者伤眼前段和眼底可无异常表现，亦没有明显视力下降，眼底形态学的改变常到病情晚期才能出现，较易引起临床医师的漏诊。视神经损伤患者若诊断治疗及时，恢复效果比较理想，一旦贻误治疗时机，往往造成不可逆转的视功能损失。
视觉诱发电位是用图形或光刺激视网膜后，通过视路传递，在枕叶视皮层诱发的电活动它主要反映自视网膜神经节细胞到视觉中枢的形觉信急和传递功能［2］。VEP检查和视力检查在一定范围内具有平行关系［3］。通过VEP检查可以发现病变的严重程度，对判断视力预后甚至是诊断意识丧失或眼部肿胀无法检查视力者的视神经损伤具有重要意义。有文献报道VEP的AMP消失或低于健侧眼波幅值的80%以上，则预后不佳［4］。VEP的PL和AMP揭示了以脱髓鞘变性为主或以轴索损去为主的两种神经病变的电生理变化。VEP能敏感地反映视觉传导通路障碍程度客观评价视功能。本文对38例临床诊断为视神经损伤患者进行VEP的检测分析，VEP存在着个体差异，因年龄、性别的不同，P100的波幅和潜伏期范围较大，因此所选病例均为单眼损伤者，采用自身健侧眼做对照，结果是非常可信而且具有着重要的临床意义［5］。结果表明P100潜伏期正常者18例，异常者20例，38只患眼P100波幅均有不同程度的降低。在分组检测中视力在0.4 - 0.8之间的17只眼中，VEP潜伏期与健侧眼比较无明显差异(P&> 0. 05)，而振幅幅值与健侧眼有显著差异(P&< 0.05)；在视力为0.3—光感时，伤眼的潜伏期表现为越发延长，振幅幅期降为更低，与健侧眼比较有非常明显差异(P&<0.01)，可能是视神经损伤早期由于参与兴奋的神经元轴索数目减少，导致通过视觉通路传入冲动所激发的视觉皮质神经元兴奋降低，致使视诱发电位的波幅降低，但因为残存的轴索仍然能以正常的速度进行传导，所以旱期潜伏期的改变不明显。随着病情的进展，后期逐渐出现脱髓鞘改变，P100潜伏期延长［6］。可见当视神经损伤较轻患者视力下降不明显时，VEP检查能敏感地反应视神经各区神经元的轴索和髓鞘的完整性及功能状态［7］。所以视觉诱发电位检查是旱期诊断敏感的可靠指标之一，其主要表现为P100振幅的改变，检测的结果也显示振幅和潜伏期异常越明显，视神经损伤越重，这些都客观地反映了眼挫伤后视路中神经兴奋传导速度的变化和视觉中枢反映强度的变化。若VEP波形消失，则提示视神经损伤严重或断裂，也客观反映了视神经的受损程度。
综上所述，视神经的救治，关键在于早期发现病情和正确的诊断，VEP可以准确及时地视神经通路受累的状况，能为早期诊断视神经损伤提供客观可信的检测指标，为临床及时治疗提供客观依据。外伤性视力损害伤情复杂多变，VEP作为重要的辅助诊断。但在屈光间质不透明的情况下，用VEP诊断视神经损伤有一定局限性。此外，部分伤者可能会故意夸大其视力损去程度或诈盲。因此，需对VEP检测结果作全面分析，并密切结合外伤史、眼科检查，以便得出正确判断。如能联合应用CT、MRI、VEP 3项检测手段，则能进一步明确有无视神经管骨折、视神经损伤并判断残存视功能为临床诊治及法医学鉴定提供可靠依据。
参考文献
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［3］王志强，马志中.外伤性视神经病变顶后相关因素分析［J］.中华眼底病杂志，2002， 18( 2): 98
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