1 勃起功能障碍的概况
勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），俗称“阳痿”（impotence），因其具有贬义且科学界定不确切，故于1992年由美国国立卫生院决定用erectile dysfunction（ED勃起功能障碍）代替之，并定义为：阴茎持续不能达到和/或维持足够的勃起以获得满意的性生活（性交）。由于ED是患者隐私，不愿向外界透露，另对ED的认识及诊断缺乏客观指标，故其发病率统计中偏差较大。但目前比较权威的调查结果是麻省男性增龄研究（MMAS），结果显示基于社区40-70岁的男子52%的受访者报告有不同程度的ED，其中17%为轻度，25%为中度，10%为重度[1]。随着生活水平的日益提高，人们对性的认识更加深入，对性生活的要求也日益提高，因而其就诊率也呈上升趋势。国内有关资料显示，男性ED患病率不断增多，成年男性ED患病率达25%，40岁以上达到50%。ED病因复杂，主要包括心理性ED、器质性ED及混合性ED。国内一组628例ED患者病因分类显示：心理性占39%、器质性占15.8%、混合性占45.2%。ED的治疗历史已有上千年，但疗效较差，近年来随着对男性性生理勃起机理研究的深入，治疗方法亦不断地更新并取得相当的成就。主要包括非手术治疗和手术治疗，手术治疗包括阴茎假体植入、血管重建和静脉结扎等，但由于创伤大，效果并不理想，目前仅用于非手术治疗无效者。随着西地那非的上市，近10年来非手术治疗已成为ED患者的一线治疗方案[3]。
2 ED的非手术治疗
2.1特异性治疗 包括心理治疗、消除药物影响等。
2.1.1心理治疗：人和动物都有性功能，唯人类的性功能在很大的程度上受社会文化背景及由此而来的心理因素的制约。研究发现：除心理性ED外，其他ED多数也受精神心理因素的影响，因而心理治疗十分必要。主要包括心理咨询、性教育、行为治疗、性感集中训练等，进行上述治疗时需夫妇双方共同参与。性感集中训练：①夫妇双方裸体相拥，亲吻，不接触性器官；②抚摸性器官但不插入阴道，反复练习阴茎胀大与消退；③插入阴道但不抽动，体会阴茎在里面的快感，有射精感时即抽出，避免过早的射精，以增加维持勃起的信心；④在阴道里抽动，配合亲吻抚摸，完成性交练习，可增加病人勃起的信心[4]。特别是西地那非上市以来，用于此类病人的治疗能暗示增强信心，加以方法指导，效果尤其明显。而老年、病程长、器质性损害明显者等则很难有效。
2.1.2消除药物影响：报道显示很多药物可诱发ED，包括作用于中枢神经系统的药物，如烟酒、阿片类及其他麻醉药、巴比妥类及其他催眠镇静类、抗焦虑药、阿托品、普鲁本辛及其他解痉剂等；抗肾上腺素能药物及其他药物如各种利尿剂、雌激素、抗雄激素等[5]。如果是服用某种药物后发生勃起功能障碍，那么消除滥用药物或改变药物的种类而达到治疗目的是可行的。
2.2非特异性治疗 包括西地那非、真空缩窄装置、经尿道治疗和海绵体注射等。
2.2.1西地那非（sildenafil）治疗：万艾可(西地那非）是磷酸二脂酶5型的特异性抑制剂，通过抑制环磷鸟苷酸（cGMP)降解这一重要环节，使阴茎海绵体平滑肌松弛、血窦及血管维持充分充溢扩张，从而使ED患者在性刺激下阴茎恢复自然的勃起，获得满意性生活，是目前治疗ED作用机理明确，最为有效、安全、方便的口服药物。万艾可1998年2月经美国FDA批准使用，自2000年在我国上市。国内报道：50mg有效率为55%，用于心理性ED、青年人及病程较短者；100mg有效率约74%；100mg用于老年、病程长、严重器质性疾病患者则有效率低于60%；100mg用于伴早泄者亦有一定效果，有效率可达55%。无严重不良反应发生，同于国内外的报道[7]。用法：西地那非，推荐剂量为50mg，在性活动前约1小时按需服用；但性活动前0.5-4小时内的任何时候服用均可。
基于药效和耐受性，剂量可增加至100mg(最大推荐剂量)或降低至25毫克。每日最多服用1次，有头痛、面红、腹泻、及视物模糊等副作用。近年来又有希爱力，艾利达两种PDE5抑制剂被欧洲及美国FDA批准用于临床，我国也已完成临床观察并引进，有望进一步提高疗效，降低并发症。
2.2.3经尿道给药（Medicated Urethral System for Erections，MUSE)治疗：前列地尔（PGE1）是唯一通过FDA批准用于经尿道治疗ED的药物。使用方法：用给药器将PGE1药丸推入尿道舟状窝处，药物经尿道粘膜吸收而致阴茎勃起。临床试验结果显示约66%的患者对诊室内试验有反应，其中65%在家至少完成了1次成功的性交[9]，故初次治疗应在诊断室进行。MUSE治疗者在阴茎根部使用弹力环，以机械方式协助静脉闭合，能达到增加阴茎勃起硬度的目的。由于药丸剂量大，可发生眩晕及阴茎、尿道疼痛，自西地那非上市以来，已很少使用。
2.2.4海绵体内药物注射（intracavernous injection，ICI)治疗：可用于ED的诊断和治疗，多用二联（罂粟碱、酚妥拉明）或三联（罂粟碱、酚妥拉明、前列地尔）给药，可相互协同，降低用药量，降低不良反应，其有效率可达80%以上。有报道三联用药对严重动脉供血不足或轻度静脉闭合不良引起的ED患者更有效，对器质性ED的疗效更好(反应率高达89%），且痛性勃起的发生率更低[10]。该治疗起效迅速，效果确切，不受心理因素影响是其最大的优势。但其使用不便，具侵入性，恐惧注射，有严重的不良反应（如阴茎异常勃起和海绵体纤维化等）。因而限制了该治疗的广泛和长期使用。故目前已不作为常规治疗，可用于因万艾可治疗无效者的治疗。
综上所述，心理治疗配合西地那非等PDE-5抑制剂是目前治疗ED有效、安全、简便的一线首选治疗，非手术治疗中VCD/ICI等可作为有效地二、三线治疗选择。
参 考 文 献
[1]Feldman HA et al:Impotence and its medical and psychosocial cor-relates:Results of the Massachusetts Mate Aging Study.J Urol 1994；151:54.
[2]肖新民，张思孝.男性生殖健康的现状与问题[J].四川医学杂志，2005，（26）2，224-225.
[3]Emil A.Tanaglo，et al.Smith ’s General Urology，16e[M]，New York:Lange Medical Books 2004.
[4]马嵘.心理性ED的诊断与治疗[J].中国社区医生杂志，2001， 11，23-24.
[5]梁克明.阳痿综合分析[J].男科医学，2005，5（9）35-36
[6]Sunwoo S，et al In ternational Journal of Impotence Research，2005，17（1）：71-75.
[7]张思孝，张卫东，李响等.勃起功能障碍各种治疗的经验与评价[J].四川医学，2004，25（11） 1169-1170.
[8]张思孝，张卫东，肖新民，等.负压缩窄装置（VCD）治疗阳痿139例的经验[J].中国男科杂志，1998，4:203.
[9]Padma-Nathan H et al:Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil:Medicated urethral System for Erection Study Group.N Engl J Med 1997;336;1.
[10]McMahon，CG:A comparison of the response to the intracavernous injection of combination of papaverine and phentolamine，postaglandin E1，and a combination of all three agents in the management of impotence. Int[J]. Impotence Res 1991;3;113.