关于腹股沟无张力疝修补术159例体会

【摘要】 目的　探讨无张力疝修补术在腹股沟疝治疗中的应用，分析手术方法及治疗效果。方法 回顾性分析我院2007年7月至2009年8月159例因腹股沟疝行无张力修补术患者的临床质料。结果 159例患者均成功实施无张力疝修补术，腹股沟斜疝78例，直疝67例，股疝24例。159例患者采用连续硬膜外麻醉123例，局麻36例。采用术式平片修补法，Mesh plug法和腹膜前间隙修补法。随访1至2年，复发仅1例。结论 无张力修补术能够彻底治愈腹股沟疝，具有疗效确切，术后疼痛轻微，恢复快，住院时间短，复发率低等优点。
【关键词】 腹股沟疝 无张力疝修补
　　腹股沟疝是普外科常见病。过去一直以传统疝修补术为主要的治疗方法，而传统术式存在诸多缺点，如术式不符合解剖层次，局部张力过大，术后疼痛重，并发症多及复发率高。随着人工合成材料的不断发展及其设计技术的不断进步，无张力疝修补术克服了传统术式的各种缺点，已成为腹股沟疝修补的首选术式[1]。
资料与方法
　　1 一般资料
　　我院2007年7月至2009年8月共进行无张力疝修补术159例，其中男125例，女34例；年龄23-91岁，平均52岁；斜疝78例，直疝67例，股疝24例。36例患者合并有糖尿病，慢性支气管炎，前列腺增生及心血管疾病等。
　　2 方法
　　2.1材料 采用Bard公司生产的Mesh—plug产品，意大利赫美的聚丙烯平片，强生公司的PHS补片。
　　2.2麻醉方式 采用连续硬膜外麻醉123例，局麻36例。局麻的具体方式为术前30分钟肌注杜冷丁50毫克，术中以1%利多卡因40毫升为局麻用药，于髂前上棘内侧1.5～2厘米及术侧耻骨结节分别阻滞髂腹下，髂腹股沟及生殖股神经生殖支。术中根据患者反应于各层注射局麻药物。
　　2.3手术方法 159例患者行平片修补术（lichtenstien）98例，Mesh—plug手术21例，腹膜前间隙修补术40例。
　　（1）平片修补术：取患侧耻骨结节至腹股沟韧带中点上方2厘米连线的切口，逐层切开皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，分离题睾肌显露精索，寻找疝囊并游离至疝囊颈，将疝囊内翻还纳或行疝囊高位结扎，以平片置入精索后方进行修补。修补范围要求覆盖耻骨结节内2厘米，海氏三角上3到4厘米，内环口外5到6厘米。平片内下侧缝至耻骨结节处，内上缘缝至联合腱，外下方缝至腹股沟韧带和髂耻束，精索处平片尾部交叉缝合在腹股沟韧带上，平片保持松弛，成圆顶状。
　　（2）Mesh—plug术：该术式主要是对疝囊的游离，疝囊游离至颈部后环形切开疝囊颈部腹横筋膜，疝囊换纳后置入网塞，并将网塞边缘与腹横筋膜结节缝合固定一周。然后再将平片以lichtenstien方式固定。
　　（3）腹膜前间隙修补法：手术切口同前两种术式。游离疝囊至颈部后小疝囊可还纳，大疝囊则横断，远端旷置，近端缝闭还纳。环形切开疝囊颈部处腹横筋膜，以手指或湿纱布通过疝环口钝性分离腹膜与腹横筋膜间的间隙（Dogros间隙），创建一个略大于补片的腹膜前间隙。下方一定要游离至耻骨后方，将精索与疝囊分离，使精索“盆壁化”。将补片的下层铺开置于腹膜前间隙，将补片的连接部置于疝环口处，补片的上层剪一个圆孔使精索通过。补片上层固定于腹股沟韧带，联合腱和耻骨结节筋膜上。注意上层补片不要过分平展，要保持一个稍向上的圆顶状。
　　3 结果
　　159例病人均成功实施手术。双侧疝患者均同时修补。手术时间20-65分钟，平均35分钟。所有患者未放置引流，连续硬膜外麻醉及局麻均有良好的麻醉及肌肉松弛效果。术后6小时下地活动及进食。术后切口疼痛轻微，口服药物治疗可缓解。平均住院天数5.5天。术后出现血清肿10例，阴囊血肿12例，切口感染1例，切口处疼痛及异物感3例，术后尿潴留13例。血清肿均经过穿刺吸除并加压包扎治愈，阴囊血肿1例于术后第2日行切开血肿清除治愈，其余11例行预防感染和局部理疗治愈。切口感染1例发生于平片修补术，感染位于补片外，经过抗感染及换药治疗于术后6个月愈合。尿潴留均行留置导尿治疗。 　　 4 讨论
　　腹股沟疝是常见病和多发病，需手术治疗。而传统疝修补术是将腹股沟不同结构强行缝合在一起，缝合后组织张力大，易撕裂。术后局部疼痛重，持续时间长，复发率高，可达10%～15%。同时一些老年病人合并多种导致腹内压增高的慢性病，而且老年人腹壁肌肉组织退变萎缩、松弛等特点，使传统疝修补术后复发率明显增加。自从1986年无张力疝修补的概念被提出以来，已经得到了广泛的接受和普及。随着人工合成材料的不断进步及补片设计的不断发展和改善，无张力疝修补术以其更符合人体解剖层次，术后疼痛轻微，并发症少，复发率低已经成为疝修补术的首选方法。
　　目前在临床上比较常用的方法是平片修补和Mesh-plug修补方法。平片修补手术的关键是补片的覆盖和固定，尤其是腹股沟下内侧，要求补片覆盖耻骨结节内侧2厘米，该处缝合固定一定要确实。研究发现，网片植入人体内后会发生约20%收缩，会导致修补范围不够，局部张力过大，而引起患者不适合复发[2]。只有保证确切的覆盖范围，既能保证网片覆盖整个肌耻孔，并把网片成圆顶状，保持松弛，才能确保修补成功。Mesh-plug术网塞的放置要求在疝囊游离至颈部后，环形切开该处腹横筋膜，以便能将网塞与腹横筋膜进行缝合固定[3]，防止网塞出现术后移位，引发疼痛及不适症状。
　　腹膜前间隙疝修补术近些年来应用越来越广泛的术式，由于腹膜前间隙内没有实质性结构，植入补片因为位置深，患者没有明显的异物感，术后疼痛的发生率低。而且能够真正确切的加强耻骨肌孔，手术效果好，适应证广，几乎适用于所有的腹股沟疝，尤其是复发疝的治疗效果肯定，复发率低[4]。该术式的关键是腹膜前间隙的游离。游离的范围要保证下层补片展开后能覆盖到：下侧至耻骨梳韧带；上侧的浅面是腹横肌腱弓；内侧在腹直肌的后面；外侧在内环的深面，大概需要游离6厘米半径的范围。在做腹膜前间隙分离时要轻柔，千万不要操作粗暴。在此间隙内有来自股血管的腹壁下血管及其分支和腹膜前脂肪内的小血管。一旦出血应保证彻底止血，必要时可放置引流。若术后局部形成血肿可能引发感染并致手术失败。同时分离间隙时的手指力要指向腹壁侧，注意不要分破腹膜。否则，有可能使部分补片进入腹腔内而引发肠粘连肠梗阻，甚至肠瘘。尽量使下层补片植入后保持平坦，否则补片卷曲收缩会导致疝复发。
　　术后常见的并发症主要有阴囊血肿，水肿，阴囊内积液，切口感染，血清肿，腹股沟区疼痛及异物感，精索损伤，缺血性睾丸炎，复发等。一些并发症也是传统手术经常出现的，与手术经验不足，对术式理解不充分，操作不规范和对疝修补材料的认识不足所导致。术中操作粗暴，止血不彻底，无视无菌观念，不注意保护腹股沟区神经也是常见原因。术后局部血清肿的出现与疝修补材料的异物刺激有关，血清肿的产生是疝修补材料刺激组织产生渗出，尤其是对脂肪组织的刺激性最大。因此尽量少的让人体脂肪组织接触到修补材料是减少血清肿发生非常重要的一点。术后感染是近几年来认识到的严重问题，发生率为1%，一旦感染，后续处理非常困难，甚至需要多次手术或取出补片方能治愈，也将导致疝复发。术后感染可能与术前皮肤准备不规范，预防应用抗生素不合理，补片放置不规范，缝线使用错误以及在较为严重的疝嵌顿或绞窄时仍然使用补片修补。术后局部疼痛和异物感的出现与过多的分离导致神经损伤，网塞和补片放置缝合不到位或固定不牢而移位，将神经与补片缝合，将耻骨骨膜而不是髂耻束与修补材料缝合等有关。而腹膜前间隙修补术，由于其补片放置位置深，同时能够确实加强耻骨肌孔，使该术式产生并发症和复发的机率较其他术式明显降低。腹膜前间隙修补术将成为今后开放式无张力疝修补术的首选术式。
参 考 文 献
[1]马颂章.开放式无张力腹股沟疝修补术.普通外科手术技巧/戴显伟主编.北京;人民军医出版社，2007.6.
[2]陈杰.实用疝外科手术技巧.北京:科学技术出版社. 2008:99-100.
[3]唐健雄.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的若干问题探讨.外科理论与实践.2002，7(6):419-420.
[4]Fenoglio ME，Bermas HR，Haun WE，et al.Inguinal hernia repair:results using an open preperitoneal approach Hernia，2005，9(2)：160-161.