近年来随着腹腔镜技术的广泛应用，治疗肾囊肿又多了一种新的治疗手段——后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。2007年4月—2009年5月，我院对79例肾囊肿病人行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人79例，男43例，女36例；年龄29～65岁，平均48岁。单发性肾囊肿54例，多发性肾囊肿14例，多囊肾11例。单纯左肾囊肿37例，右肾囊肿34例，双肾囊肿8例。囊肿位于肾上极31例，中极17例，下极25例，肾盂旁6例。因腰部不适、腰痛、发热等症状发现者58例，无症状查体发现者21例。并高血压、糖尿病者21例，并肝囊肿者12例。囊肿直径4.2～12.3 cm，平均6.7 cm。所有病人术前均行泌尿系B超、双肾CT、静脉泌尿系造影或磁共振等检查，确定囊肿的位置、大小、数目及与肾盂的关系，并证实囊肿与肾集合系统不相通，常规心、肺功能检查无绝对手术禁忌证。
1.2 手术方法
病人气管内插管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高，常规皮肤消毒铺巾，取腋后线与第12肋缘下皮肤为第一穿刺点，作1.5～2.0 cm切口，用血管钳钝性分开肌层达腰背筋膜进入后腹腔，伸入示指分离腹膜后间隙，放入自制气囊，注入气体约900 mL，放置约3 min，取出气囊。在手指引导下，取腋中线髂嵴上方2 cm处皮肤为第二穿刺点，置入10 mm Troca作为观察通道。取腋前线与肋缘下皮肤为第三穿刺点，置入5 mm Troca，腰部切口处置入10 mm Troca。封闭切口，打开气腹机，使气压维持在1.6～1.9 kPa，建立完整的后腹腔操作空间，置入腹腔镜，在直视下仔细辨认腰大肌、膈肌角、腹膜反折、肾周脂肪囊等解剖标志，找到肾下极，用超声刀切开肾周筋膜并分离肾周脂肪，沿肾下极向上游离直至显露蓝紫色的肾囊肿。充分暴露囊肿壁边缘，于囊肿中央处切开一小口，吸净囊液，提起囊壁，用超声刀距肾实质边缘3～5 cm处切除囊肿壁，切口边缘电凝止血，囊腔巨大者填入肾周脂肪或于囊腔壁上夹上钛铗防止复发。处理完囊肿，检查无明显活动性出血后停气腹机，并于肾周附近放置一条引流管，排净腹内气体，缝合切口，将切除的囊肿壁送病理检查。
1.3 治疗结果
本组79例病人手术均获成功，无中转开腹者。手术时间30～90 min，平均47 min，术中出血量8～50 mL，平均21 mL。术中腹膜损伤3例，未处理无不良反应；皮下气肿6例，未特殊处理，无不适。术后当天晚上给予镇痛剂者22例。病人体温37.6～38.4 ℃，平均38.1 ℃，术后1～2 d恢复正常。术后24 h内均肛门排气，48 h内自主饮食，2～3 d拔除腹膜后引流管。无尿漏病人，无术后感染病人。4～7 d出院，平均5.4 d。病理报告均为单纯性肾囊肿。术后随访3～24个月，平均12个月，3例复发。
2 讨 论
肾囊肿是常见的肾脏良性病变，通常为单侧和单发，但也有双侧及多发，可发生于任何年龄。据统计18岁以下发病率较稳定，平均为0.22%；成人则随着年龄的增长发病率上升，40岁以下为20%，60岁以上为33%，男女发病之比为1.88∶1[1]。KISSAME等[2]报道50岁以上病人尸检发现肾囊肿者占50%。临床上小的肾囊肿一般无症状，无须特殊处理，可以定期随访观察。当直径大于4 cm，压迫肾盂肾盏出现输尿管引流不通畅，怀疑感染、恶变，病人出现血尿、高血压、腰痛等症状时就需尽早手术治疗。以往治疗方法主要有经皮穿刺抽吸囊肿液体、B超引导下肾囊肿穿刺硬化剂注入治疗和开放性肾囊肿去顶减压术。经皮穿刺抽吸囊肿液体近期有效，可以使囊肿体积缩小，症状减轻，但复发率高达30%～78%，有时囊肿反而增大，并且有一定的并发症，目前已经不再作为治疗方法。B超引导下肾囊肿穿刺硬化剂注入是一种微创的治疗方法，适用于囊肿直径大于4 cm且有症状者，尤其是年老、体弱、不愿手术或有手术禁忌证者，但是术后易复发。HOBARTHK等[3]研究显示，复发率高达44%；并且治疗中受囊肿位置限制，并发症多，如出血、损伤腹内脏器、气胸、剧烈疼痛、硬化剂外溢或进入集合系统等，对巨大肾囊肿的治疗效果也不理想。传统开放性肾囊肿去顶减压术治疗虽然效果肯定，但是存在手术时间长、创伤大、术中出血多、术后疼痛时间长且恢复慢等缺点。 自20世纪90年代初腹腔镜技术开始在泌尿外科领域应用以来，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿表现出巨大的优势，具有手术创伤小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、康复快、住院时间短及并发症少等优点，被认为是肾囊肿的理想术式[4]。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术包括经腹腔和后腹腔两种入路，前者解剖清楚、视野清晰，可以同时处理双侧肾囊肿，但易损伤腹腔脏器，如脾脏、胰腺、下腔静脉等，而且对肾背侧囊肿显露困难，对腹腔既往有手术史、外伤史、感染史等的病人，经腹腔入路手术往往受到限制。而经腹膜后行肾囊肿去顶减压术不会受上述因素的影响。有研究显示两种手术的手术时间、术中出血、术后住院时间等无明显差异。经腹膜后手术入路直接，暴露方便，解剖关系熟悉，不会损伤腹腔内脏器并减少胃肠道反应，而且对呼吸循环影响小，其缺点就是操作空间小，解剖标志不是非常清楚，技术操作要求高。
本组79例病人均是在腹膜后入路下行腹腔镜肾囊肿去顶减压术，手术均获成功，无中转开腹者，无严重手术并发症者，效果满意。该术式体会有如下几点。(1)严格掌握手术适应证。后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的手术指征是囊肿直径大于4 cm，并伴有临床症状如腰痛、发热、血尿、高血压、反复尿路感染或疑有恶变者，或无明显症状但有思想顾虑者。(2)把握手术禁忌证，有下列情况者不予手术：①囊肿直径小于4 cm，无症状且无肾功能损害；②患有严重心肺疾病不能耐受手术者；③凝血功能障碍者；④急性腹膜炎症状者；⑤肾囊肿存在感染或局部粘连较重者。(3)术前置胃管和尿管，根据泌尿系B超、双肾CT、静脉泌尿系造影等检查确定肾囊肿的位置、大小、数目及与周围血管、肾集合系统之间的关系。(4)术中须处理好以下几个方面。①手术通道的建立：先取腋后线与第12肋缘下皮肤为穿刺点建立第一个通道，再在手指的引导下建立另外两个通道，穿刺点位置的选择要适中，以避免器械操作相互影响；②进入后腹腔的间隙后，在直视下仔细辨认腰大肌、膈肌角、腹膜反折、肾周脂肪囊等解剖标志，找到肾下极，用超声刀靠近腰大肌纵行切开肾周筋膜及分离肾周脂肪，沿肾下极向上游离直至显露蓝紫色的肾囊肿；③游离肾囊肿时动作要轻柔，避免囊肿破裂影响分离操作，同时注意勿损伤周围的正常组织及血管；④囊肿完全暴露后，可在囊肿中央处切开一小口，吸净囊液，提起囊壁，用超声刀距肾实质边缘3～5 cm处切除囊肿壁，尽量去除游离的囊壁，以防复发。勿损伤肾实质，以免出现难以控制的出血；⑤囊壁边缘可电凝止血，但囊肿底部不宜电凝，否则可能损伤肾集合系统而导致漏尿；⑥处理肾盂旁囊肿应注意与肾盂鉴别，囊肿挤压没变化，而肾盂挤压则变空虚，或向囊肿内注水，其明显膨胀不易注入，而肾盂则可以注入；⑦术中因气腹原因静脉被压迫暂时不出血，因此手术结束前应将气腹压力减到1.1 kPa，仔细观察创面有无出血并及时止血。本组79例手术均获成功且疗效明显，提示后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、疗效明显等优点，是外科治疗肾囊肿的理想术式。
参考文献
[1]吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 济南: 山东科学技术出版社， 2004:17151718.
[2]KISSANE J M， SMITH M G. Pathology of infancy and childhood[M]. 2nd ed. Louis: C V Mosby， 1975:587588.
[3]HOBARTH K， KRATZIK C. Percutaneous clerosing of kidney cysts with alcohol[J]. Urology， 1991，30:189.
[4]罗波，孙立江. 腹腔镜技术在泌尿外科的应用[J]. 青岛大学医学院学报， 2007，43(2):182186.