小剂量环磷酰胺冲击与联用激素治疗狼疮性肾炎的临床浅析

【摘要】目的：研究狼疮性肾炎(LN)治疗中使用小剂量环磷酰胺(CTX)冲击治疗与联合肾上腺糖皮质激素（以下简称激素）治疗的效果及副作用，为治疗积累经验。方法：从2008年10月-2009年10月在我院住院患者中随机抽取平均分成两组，共36例。治疗组18例采取小剂量环磷酰胺联合激素治疗，对照组18例仅采取激素治疗，对两组的治疗效果综合分析。结果：经过连续9个月的治疗后，治疗组及对照组的各项指标都有所改善，均未发生不可逆或严重不良反应。结论：狼疮性肾炎采取小剂量环磷酰胺冲击联合激素治疗的效果更为显著。
【关键词】狼疮性肾炎；环磷酰胺；激素
　　系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性弥漫性结缔组织病，临床上常累及多个系统，复发率高，根治困难，其肾脏损害尤为严重，称狼疮性肾炎(以下简称LN)，在SLE病例中50％-75％存在LN，肾活检LN的检出率接近100％。因而，LN能否取得理想的治疗效果对SLE的预后影响甚大。临床上对LN的治疗常使用激素及免疫抑制，环磷酰胺(CTX)在LN治疗中常为首选的廉价、疗效显著的免疫抑制剂，CTX静脉冲击联合激素治疗效果更为显著。此次研究，选择小剂量CTX冲击联合激素的方法治疗LN，患者病情恢复良好。汇报如下：
　　1资料与方法
　　 1.1临床资料：本研究随机抽取2008年10月-2009年10月在我院住院治疗的36例患者，患者均根据美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准诊断，且均合并LN。患者满足以下标准：①无激素和CTX绝对禁忌；②超声示双肾长径大于9 cm；③LN病史不超过2年；④存在SLE活动；⑤肾损害排除梗阻性肾病、水电解质平衡失调、肾毒性药物等影响；⑥未经激素或CTX治疗；⑦无严重感染及心脑肺等严重损害。治疗后患者愿意配合回访调查，36例患者随机分为治疗组与对照组，每组18例，两组在年龄、病史、性别上无显著性差异。
　　 1.2方法：对照组：服用泼尼松片0.5-1.0mg／kg·day治疗，持续服用8周后逐渐减量，通常1-2周减量10％，缓慢减量至每日7.5-15mg维持治疗。治疗组：除对照组的用药方法外，加用CTX每两周1次，根据患者体重，每次0.4 g-0.5g静脉滴注，如白细胞总数正常，持续使用3个月后每4周1次，连续6个月。对两组病人治疗前和治疗9个月的相关指标进行记录，包括：24小时尿蛋白、尿红细胞、血肌酐、补体C3、血沉、狼疮活动积分、血常规等。同时密切观察CTX的毒副作用。
　　 1.3疗效评估：①治愈：患者临床症状消除，各项指标检查正常；②显效：患者临床症状消除，血尿、蛋白尿的降低幅度在50％以上，各项血清学指标与正常值接近；③一般：患者临床症状消除，血尿、蛋白尿降低幅度在50％内，血清学指标相对正常；④无效：患者持续3个月的治疗后，临床症状未减轻，病情无改善。患者接受治疗后的3个月内，每2周完成1次相关实验室检查，及时掌握患者的LN病情变化。
　　 1.4统计学处理：选择SPSS 11.0软件对临床数据进行处理。对最后得到的数据均以均数±标准差表达处理，计量资料采取￡检验，两组的计数资料对比运用X2检验。以P&<0.05为差异有统计学意义。 　　2结果
　　 2.1疗效对比：经过持续9个月的治疗，对两组患者的病情进行调查统计。治疗组：4例治愈，7例显效，6例一般，1例无效，总有效率达94.4％。对照组：2例治愈，4例显效，6例一般，6例无效，总有效率为66.7％。从这些数据看，治疗组在治疗总有效率方面高于对照组高，无效者比对照组少，两组疗效对比具显著性差异(P&<0.05)。经过9个月的治疗，治疗组、对照组相比，24 h尿蛋白降低，尿红细胞、血肌酐、血沉、狼疮活动积分等指标改善显著，补体C3上升。这些都显示治疗组的LN得到改善，患者的病情得到有效控制，不仅肾功能显著改善，整体治疗效果亦优于对照组，两组疗效具显著性差异 (P&<0.05)。
　　 2.2异常症状：治疗组病例发生3例胃肠道反应，5例白细胞减少，3例脱发，无严重感染发生，女性患者无闭经；对照组病例发生3例胃肠道反应，2例白细胞减少。
　　3讨论
　　 系统性红斑狼疮(SLE)为自身免疫性结缔组织疾病，患者肾脏损害突出，免疫复合物肾内沉积，免疫应答异常，T、B淋巴细胞活化增殖功能异常等多方面造成LN。临床上对于LN的治疗多使用激素，该药具有抑制炎症反应、调节细胞因子等作用而改善患者病情。
　　 中重度LN 需联用CTX冲击治疗，CTX是常用的烷化剂类免疫抑制剂，能抑制细胞增殖，非特异性抑制淋巴细胞，CTX对B细胞作用更为显著，从而抑制抗原抗体反应。CTX与激素联合使用免疫抑制作用更强，从不同途径阻断LN的炎症反应、抑制免疫复合物与自身抗体的损害，改善SLE患者总体病情。本次研究表明，与传统大剂量CTX冲击治疗比较，小剂量CTX冲击联合激素治疗在保证治疗疗效同时，降低了CTX毒副作用，改善了SLE、LN患者总体病情。
　　 CTX静脉注射对B淋巴细胞的抑制作用，可减轻炎症反应。通过对小剂量CTX冲击联合激素治疗及单用激素治疗两组前后病情对比，结果显示治疗组治疗9个月后明显降低24 h尿蛋白、血肌酐、尿红细胞、血沉、狼疮活动积分，肾功能显著改善，完全缓解率大于单用对照组，总有效率超过94.4％。尽管CTX在临床中仍出现存在一些毒副反应，但均轻微，而此次36例患者9个月的回访调查后显示，所有患者均未出现不可逆或致严重不良反应，整体疗效较为满意。尽管小剂量CTX冲击治疗LN可能有很好的临床应用前景，但严格的随机、双盲、大样本研究尚少。对于CTX的最佳剂量、给药间期以及不良反应的进一步认识仍需大量循征医学依据支持。
参考文献
［1］陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.人民卫生出社，2009:2699-2708.
［2］栗占国.中华风湿病学杂志.2006年1月第10卷第1期，4-6
［3］陈益和，唐福林. 临床药物治疗杂志.2006年第4卷第1期，34-38