关于三踝骨折内固定体会

【关键词】三踝骨折 内固定
　　我们骨科于1996—2010年收治三踝骨折64例。并均行手术内固定治疗，结果随访6-12个月，优50例，良10例，可4例，优良率93.75%，结论及时良好的复位，稳定的内固定及有序的术后锻炼踝关节，踝关节均能恢复正常功能。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料：64例患者中，男，46例，女，18例。年龄16—60岁，平均27岁，左侧34例，右侧28例。双侧2例，受伤原因：扭伤16例，高处坠落18例，汽车肇事26例。其他4例，所有骨折均为新鲜骨折，按Danis—Weber分类：A型6例，B型34例，C型24例。
　　1.2治疗方法：所有患者均在受伤后5天内手术，对无皮肤擦伤，张力性水疱及软组织条件状况良好的患者，均在当天行手术治疗。
　　皮肤条件差的暂行“U”型石膏处固定，患肢抬高，待条件好转再行手术，术前均行X线正侧位片，个别行3D—CT检查，了解踝关节面情况，麻醉均采取硬膜外麻醉，手术的顺序为内踝、外踝和后踝。
　　对内踝骨折的处理，以内踝尖为中心内侧弧形切片，切开皮肤，皮下组织，尽可能小范围剥离骨膜，暴露骨折端，处理骨折断端，内翻踝关节，使骨折复位，用巾钳固定，再从内踝尖，垂直骨折线方向用钻头钻孔，拧入一到二枚，松质骨螺丝钉固定，粉粹性的行克氏针张力带内固定[1]。对外踝骨折，以外踝尖为中心做外侧直切口，均用腓骨远端解剖型钢板固定，对后踝骨折者，如内外踝固定后后踝位置良好者均不固定，如大于关节面1/4时，从前方置入1.5mm加压螺丝钉固定，固定时根据后方骨块移位借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作，骨折复位均在直视下解剖复位[1]。术后行石膏外固定4周，72小时后行肌肉收缩练习，2周创口均甲级愈合。非负重站立，6周后开始负重练习，直至X线达临床愈合后，开始逐渐负重行走。
　　2 结果
　　64例患者，全部均随诊，随访6-12个月，骨折均已愈合，骨折愈合时间12—20周，治疗效果根据Baird-Jackson系统进行疗效评定。
内容包括：疼痛，踝关节的稳定性，行走能力，跑步能力，活动范围，X线测量等，评分为优50例，良10例，可4例，优良率为93.75%。 　　 3 结论
　　3.1解剖复位：踝关节是人体的一个重要负重关节，要承受很大的重量，无论是骨折类型如何，均要求胫骨下端踝穴与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄前下宽的形态，达到解剖复位。
　　3.2内固定材料选择：
　　踝关节骨折视具体情况一般采用螺钉，克氏针或张力带及钢板固定，应当注意的事项：假如外踝的骨折线距尖端较近，使用钢板时应至少保证远端的2枚螺丝钉固定，螺丝钉的尖端不能穿出外踝的内侧，以免影响术后功能[2]。
　　3.3下胫腓联合分离的固定：临床观察发现关节的退行性改变最行发生在关节的外侧面，而这些患者均匀旋前外旋型踝关节骨折，有研究证明距骨单位面积承受的压力要超过其他量，如果距骨发生1mm的移位，胫距关节接触面积将会减少40%，因此可以引起胫距接触面积的应力增加，引起退行性关节炎或创伤性关节炎，所以当腓骨短缩，外侧移位&>3mm或外旋&>5。均应手术治疗。本组选择4.5mm螺钉穿透4层骨质固定，来限制踝关节活动，保证下胫腓联合韧带修复。
　　3.4后皮踝固定：单纯性后踝骨折临床上较少见。由于其位置在跟腱的深面 ，同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定，当内外踝骨折复位固定后，有75%的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，只要内、外踝骨折复位固定良好，后踝可不做固定，解剖复位。
　　综上所述：踝关节骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，因其受伤原因较多且为关节内骨折，所以精确的解剖复位，坚强的内固定以及早期的功能锻炼，是治疗踝关节骨折，最大限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在[4]。
参 考 文 献
[1]荣国威；踝关节骨折，中华骨科杂志，1987.5（7）325397.
[2]苗卫东；曹湘豫，张韶民等，踝关节骨折126例诊治体会，临床骨科杂志。2004.7（3）328.
[3]Leeds HC. Instability of the distahibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolarankel fractures .J.Bone Joinst Surg(Am) 1984.66:490.
[4]陆裕林，胥少汀，实用骨科学，北京；人民军医出版社1994.719.