胎母输血综合征18例临床浅析

　　　　　　 作者：林丽聪 朱少波 许丽萍

【摘要】目的 总结胎母输血综合征的临床特征和诊断、治疗方法。方法 对18例胎母输血综合征孕妇及新生儿的临床资料进行分析。结果 产前诊断较困难，大部分分娩前存在胎儿宫内窘迫症状，大部分患儿需经输血治疗纠正，预后良好，无明显神经系统后遗症。结论 1、胎母输血综合征患儿分娩前临床表现无明显特异性，诊断较困难；产后胎儿临床表现取决于胎儿失血的速度和失血量。 2、诊断方法：①红细胞酸洗脱法KleihaueBetke（KB）[1]查母血中胎儿红细胞； ②母血中胎儿血红蛋白＞3%；③母血甲胎蛋白（AFP）测定升高有助于诊断；3、治疗以纠正贫血为主，应重视胎母输血，提高围产儿存活率。
【关键词】胎母输血综合征 新生儿 贫血
　　定义：胎母输血综合征（fetom atemal hemorrhage FMH）是指一定量胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入母体血循环，引起胎儿失血以及母亲和胎儿溶血性反应的临床症候群［2］。本病发病隐匿，不易做出早起诊断，起病急，常引起严重胎儿贫血、水肿，围产儿死亡率高。1954年由Chowm证实，1984年杨于嘉等报道了国内首例，目前国内报道大部分为产后诊断。我们总结了我院2005年1月至今诊断和治疗的18例患儿，报告如下；
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：我院2005年1月至今诊断FMH18例，产妇年龄22-38岁，平均年龄28岁，14例为初产妇，三胎一产2例，二胎一产6例，一胎一产9例，双胎妊娠1例；早产6例，足月12例，羊水清10例，I度污染2例，II度污染2例，III度污染3例，1例外院出生羊水不详。脐带水肿2例，1例合并妊娠高血压综合征，胎膜早破4例；孕妇血红蛋白波动于98-135g/L；
　　1.2 临床表现：孕妇诉胎动减少或消失4例（3/18），胎心监测异常5例（5/18），表现为无反应型，可变减少，晚期减速，2例似正弦波；胎儿窘迫（6/18）。
新生儿情况：男10例，女8例，早产6例，足月12例，平均胎龄37±1.82周，其中1例双胎，体重1.9-3.2kg，平均体重2.6kg；1例SGA，其余均为AGA；新生儿窒息5例，首诊表现贫血12例，黄疸2例，反应差3例，合并气促3例。7例需要输血治疗，输血1-2次，输血量30-80ml。治愈15例，自动出院3例。
　　1.3 实验室检查 生后第1天查血常规提示HGB29-126g/L，平均85g/L，（其中＜5g/L3例，＜8g/L6例，其余均在80g～126 g/L），红细胞压积0.1-0.35，白细胞12.3-59.3G/L（＞25G/L6例＞40G/L3例）；13例患儿均做了KB染色，胎儿红细胞含量在2-5.5%，患儿母亲血抗碱血红蛋白定量3.2-5.5%。母血甲胎蛋白增高7例（均大于1000ng/ml），16例经血型测定及相关化验排除新生儿溶血及血液系统疾病。
　　1.4 诊断依据：①出现不明原因的新生儿贫血（毛细血管毛细血管≤145g/L）［3］；②红细胞酸洗脱法KleihaueBetke（KB）发现母血中胎儿红细胞。③母血胎儿血红蛋白含量测定：FMH时母血胎儿血红蛋白含量上升＞3%。 ④母血AFP再发生FMH时，其值明显升高。
　　2 结果
　　7例需要输血治疗，输血1-2次，输血量30-80ml，12例患儿经随访，未发现神经系统体征。
　　3 讨论
　　3.1 病因:FMH是一种诊断率较低的产科疾病， 1954年Chown报道了第一例FMH，国外自20世纪60年代起开始了本病的临床研究。目前认为该病的发病机理是脐动脉和绒毛间隙存在压力差，胎儿水及代谢产物可达母体，胎儿血亦可循此途径直接到母血循环。有文献报道该病的高危因素为吸烟、高血压、自身免疫性疾病、多产、胎盘早剥、胎盘肿瘤、母亲创伤、缩宫素引产、治疗性操作(如外倒转术、羊膜腔穿刺)等，但大部分是原发性的，可发生于妊娠各个时期，多发生于产前及产时。妊娠晚期胎儿宫内活动增加可能是引起绒毛破损的诱因。但绝大多数病例原因不明[4]。又有文献报道约50%的妊娠胎儿发生胎母输血（＜0.5ml），8%发生较大量的输血（0.5-40ml），1%发生较大量的输血（＞40ml）［5］。出血量少，胎儿无明显症状，大部分病例未进一步检查因此诊断率较低。张檀等报道该院2个月内所有孕妇红细胞酸洗脱法KleihaueBetke测定KB值，病例对照分析后发现78.79%的孕妇血中可见胎儿红细胞，其中高危妊娠组KB值明显增加[6]。本组病例中仅1例发现合并妊娠高血压综合征，大部分为首次妊娠，病因尚未明确。近期研究发现新生儿凝血酶原基因突变可能与FMH发生相关[7]。

　　 3.2 诊断方法 表现隐匿，产前诊断较困难，与多数文献报道相似，本组病例大部分孕妇自觉胎动减少，胎心监测异常或呈正弦波。围产儿死亡率高，应提高产前诊断法。根据张檀等报道，可对中晚期孕妇常规行红细胞酸洗脱法KleihaueBetke测定KB值，其值≥0.4%者胎儿血红蛋白较低，应进行重点监测[6]。Baschat等报道多普勒超声测量胎儿大脑中动脉峰值流速（MCA-PSA）对产前诊断存在一定价值[8]。分娩后症状取决于胎儿失血量，大部分病例表现为贫血就诊，如新生儿分娩后出现不明原因的贫血，高度怀疑FMH时，应做相关检查除外FMH，常用实验室检查方法有以下几种: (1)红细胞酸洗脱实验法(Kleihaue-BetTes，t简称KB试验)是目前常用、有诊断价值的检查方法，该方法影响因素较多，如温度，PH值，检测时间，技术者主观印象等，如母儿血型不合溶血时胎儿血细胞会被母体产生的抗体很快清除，故KB试验可出现假阴性。(2)母胎儿血红蛋白含量测定，母血胎儿血红蛋白含量上升＞3%有诊断意义。(3)母血清甲胎蛋白(AFP)，在发生FMH时，其值增高，也是常用的检查方法，但AFP在不同孕周有不同值，该方法需得到发生FMH之前的AFP值，并同时需排除AFP增高引起的其他疾病。(4)流式细胞仪计数方法是近年来采用的一种先进的检查方法。抗胎儿血红蛋白流式血细胞计数方法与KB间有良好的相关性，但前者更敏感和精确。(5)免疫荧光技术:准确率比KB试验明显提高。但荧光标记费用高临床应用受限。我院目前诊断主要通过前3种方法，实验室检查发现FMH患儿中重度贫血者白细胞明显升高，目前原因尚未明确，已行骨髓象检查排除血液系统疾病，尚需继续探讨以发现是否存在相关性。
　　3.3 治疗 该组资料显示，大部分患儿需经输血治疗，失血量少可无特殊处理，及早输血治疗随访患儿预后好，严重贫血患儿一经诊断，均应及早输血治疗。FMH产前诊断至关重要，但早期诊断有一定的困难。因此，应重视孕妇胎动减少的主诉，加强胎心监护及B超检查，及时发现可疑FMH病例。根据胎儿的情况，采取宫内输血或剖宫产结束妊娠，及时纠正胎儿或新生儿的贫血，提高围产儿的存活率及预后。
参 考 文 献
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[2]刘瑛，刘文翰.胎儿母亲间输血综合征与胎儿间输血综合征.中国实用妇科与产科杂志，1995，11:8-9.
[3]金汉珍，黄德珉，官希吉，主编，实用新生儿学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.631
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[6]张檀 徐翠青 高位妊娠与胎母输血的相关性分析 ［J］现代实用医学，2009，21(10):1047-1048;
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