关于胸膜活检在不明原因胸腔积液中的应用

【摘要】对63例胸腔积液患者进行胸膜活检，并与胸水细胞学对比。胸膜活检病理检查示肿瘤24例，结核13例，慢性炎症和正常胸膜、肌肉或脂肪组织26例。临床与病理符合率为65.1%。并发症有气胸、胸液渗至皮下和出血等。说明当胸腔积液患者胸水检查不能确诊时，胸膜活检具有一定的临床实用价值。
【关键词】胸膜活检 胸腔积液
　　许多疾病因胸腔积液被发现。引起胸腔积液的病因很多，目前对不明原因胸水诊断有X线、B超、CT、MRI等影像学检查、胸水脱落细胞学检查、胸水生化检查等，但对不明原因胸水诊断存在困难。笔者认为影像学、胸水细胞学等检查仍不能明确病因者，胸膜活检尤为重要。胸膜活检可提供病理组织类型，又有助于确诊和寻找原发灶。现对在住院的67例不明原因胸腔积液患者的诊断进行了回顾性分析，以评价胸膜活检在不明原因胸腔积液中的价值。
　　1 材料与方法
　　1.1 一般资料 67例均为住院患者，经胸片、B超证实有胸腔积液。其中男43例，女24例。年龄18～71岁。主要症状为发热47例，胸痛40例，胸闷、气急39例，咳嗽34例。临床初步诊断恶性胸腔积液35例，结核性胸腔积液28例。入院后均胸穿留取胸水行常规、生化、细胞学及细菌学检查，为得到明确病因行胸膜活检。
　　1.2　方法　活检前行血常规和出凝血检查，B超定位。常规消毒、铺单、局麻。证实有液体后在肋骨上缘用胸膜活检针穿刺，进入胸腔后拔出针芯见有液体流出，再将钩针插入套管，缓慢向后退，直至有阻力感时说明已经钩到胸膜，此时嘱患者屏气并钩取胸膜。一般选择3、6、9、12点4个方向钩取壁层胸膜3～4块，立刻置于10%甲醛溶液或95%酒精固定后送检。
　　1.3 并发症及处理 人工气胸1例，肺脏压缩面积在10%左右，未行特殊处理，无1例严重并发症发生。
　　2 结果
　　67例共进行了87次胸膜活检，35例恶性胸腔积液检测结果：确诊24例，首次活检确诊者15例，2次5例，3次4例，总检出率为68.6%。其中原发性肺癌胸膜转移14例，乳腺癌5例，胸膜间皮瘤1例，肿瘤来源不明4例。另外11例经胸水细胞学或其他综合检查，确诊为恶性胸腔积液。35例恶性胸腔积液查到癌细胞17例，检出率为48.6%，以肺腺癌和乳腺癌胸腔转移检出率为高。胸膜活检联合胸水细胞学检查确诊共计达78.2%。28例结核性胸腔积液经胸膜活检确诊者13例，确诊率为46.4%。另外15例经其他综合检查和试验性抗痨治疗、随访得到诊断。胸膜活检病理检查不能作出诊断的26例表现为正常胸膜、肌肉或脂肪组织和慢性炎症等。并发症共11例，占17.5%。其中气胸6例，胸液渗至皮下4例，出血1例，均未作特殊处理，密切观察吸收好转。在随访中发现1例因有液渗至皮下而致肿瘤局部种植转移，经原发病化疗后好转。 　　 3 讨论
　　3.1通过胸水的常规及生化检查，对渗出液与漏出液基本可作出初步的鉴别诊断，但对于主要由结核和肿瘤引起的渗出性胸腔积液，虽然有许多生化指标有助于鉴别，但由于这些指标受影响的因素较多，有些敏感性或特异性较低，故多仅作参考。而胸膜活检对两种疾病有确诊价值，其他原因引起的胸腔积液也可应用此法协助诊断。由于一部分恶性胸腔积液可由胸水查出癌细胞而获得诊断，因此胸膜活检也可留待胸水癌细胞检查阴性后再进行。本组总检出率为65.1%，似乎阳性率不高，但仔细分析发现其具有其他检查无法相比的独特优点。胸膜活检即可提供病理组织类型，又有助于确诊和寻找原发灶。
　　3.2一般认为阳性率不高的原因有：胸腔积液与胸膜病变并非均匀一致，胸膜病变多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布；阻塞性炎症、淋巴管引流受阻也可引起胸水；部分恶性肿瘤不直接累及胸膜，有时也可产生胸腔积液；钩取组织过小，影响了病理组织学检查；盲目活检也是造成胸膜活检阳性率不高的原因。为提高胸膜活检的阳性率，应注意以下几点：穿刺前多向患者作解释工作，以取得合作；应注意检查胸膜活检针，必须配套，钩口要锐利，须多次、多部位、多方向钩取胸膜组织；取得的标本应立即固定，不能挤压。另外病理科医师的诊断水平也决定着阳性率的高低。
　　3.3从本文结果中可以看出胸膜活检对原因不明的胸水是一种具有特异性的检查手段，胸膜活检虽为一种有创性组织学检查手段，但其损伤小，操作简单，方法易掌握，可重复操作，在胸膜腔积液的鉴别诊断中具有较高的应用价值，值得在临床上推广使用。当胸水检查不能明确胸腔积液时，应选择胸膜活检，而不是盲目选择胸腔镜检查。