术中内镜的成功应用1例浅析

作者：史晓静 董玉莲 徐金钢

　　1 病例资料
　　患者男性，68岁，主因“呕血500ml，黑便400g”入院，患者平素体健，近5天来因关节疼痛曾口服“铝镁司片”（每日1片，每片含阿司匹林0.33g）治疗5天，1天前突感上腹部不适，随即呕吐暗红色血性物质约500ml，黑便1次，量约400g，伴头晕乏力，心前区憋闷，以消化道出血收住院。查体：血压70/40mmHg，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。入院后化验血常规：WBC:12.6×109/L，RBC:2.08×1012/L，Hb:66g/L，Plt：77×109/L，N：65.6%。血浆白蛋白：15g/L，BUN：133.8mmol/L，Cr：59.6umol/L，APTT、PT正常，心电图及腹部B超无明显异常。入院后给予扩容，抗休克，抑酸，口服止血药输血对症支持治疗，经治疗1天，生命体征平稳。
行胃镜示：胃底及胃体交界处大弯侧近后壁可见一粘膜溃疡，覆少量白苔，中央结节样隆起，表面可见凝血块，粘膜湖可见大量咖啡色液。内镜诊断：Dieulafoy病伴出血，浅表性胃炎。住院第2天患者突然出现呕吐鲜红色胃内容物约1000ml，内掺有暗红色血块，出现四肢冷，面色苍白，出冷汗，心率慢50次/分，血压低47/20mmHg，之后给予急诊手术治疗。手术过程：取上腹部中线切口入路，长约12cm，依层切开皮肤皮下各层入腹腔，探查见胃内及肠腔内积血较多，于胃底体交界处大弯侧有枣核大小肿块，遂游离离断胃结肠韧带，显露胃大弯侧，于肿块两端各置一牵引线，将胃壁及肿块提动，用闭合器夹闭，沿其表面将胃壁及肿块切除，见肿块中央处有一约0.5×0.5cm溃疡，未见表面有血管断端，去掉闭合器“8”字缝合止血，并加强一层，之后在术中行胃镜检查，胃腔内于胃后壁近闭合组织处又可见一约2.0×0.5cm溃疡面表面附血管，遂应用同法将溃疡及部分胃壁切除。胃镜再次检查无异常发现后，仔细止血冲洗腹腔，清点器械纱布无误，依层缝合，术毕。术后患者未再出血。
　　2 讨论
　　Dieulafoy病是上消化道大出血的少见原因，占0.3%-6.2%，出血凶险，危及生命。好发于胃体小弯侧距贲门口6cm以内，空肠、十二指肠也可发病，病灶多呈独立性，发病前无明显前兆，反复突发大出血是该病的临床特性，内镜是诊断Dieulafoy病的主要手段。部分急性消化道大出血经内科治疗或内镜下治疗均不能止住血时，手术就成为被迫的选择。通过腔外观察或触诊较难找到出血灶，术中胃镜检查可找到病灶，避免手术过大。剖腹后由内镜医生经口腔插入胃镜，术者用肠钳夹闭幽门或空肠起始部，使胃内空气不易进入空肠，注气后胃膨隆，皱襞消失可清楚显示胃内情况，之后再行手术效果会更好。由于本院此类病例较少见，经验还不是很丰富，今后有待进一步开展。
　　总之，内镜在术中可对病灶进行定性定位，提高手术成功率，今后应增进内外科的合作。