【关键词】踝关节骨折；外踝骨折； 手术治疗方法； 治疗结果
外踝骨折是骨科临床上的常见病，合理的治疗是关节功能得以最大恢复的保障。本院自2005年3月-2010年6月，共收治踝骨折包含有移位的外踝骨折患者76例，根据Danis-Weber分型[1]进行相应治疗，取得较满意疗效，报道如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组76例，男42例，女34例，年龄18～64岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤25例，生活扭33例，坠落伤18例。其中双踝骨折31例，三踝骨折24例，单纯外踝骨折19例，单纯性外踝骨折合并第5跖骨基底骨折2例，开放骨折15例。合并内侧三角韧带损伤21例，合并外侧韧带损伤6例。按Danis-Weber分型：A型2例，B型4例，C型16例。
1.2治疗方法:受伤距手术时间2h-7d。连硬麻醉，选外踝外侧纵切口或后外侧切口长约8～10cm，保护腓浅神经显露骨折端，清除骨折端血肿及嵌入之软组织，复位骨折，应注意外踝10°-15°的外翻角。解剖型锁定钢板固定21例，解剖型普通钢板固定20例，重建钢板固定26例，防滑钢板3例，克氏针张力带6例。
1.3术后及随访:术后应用抗生素预防感染3～5天。术后第2天行踝关节屈伸功能锻炼，2周伤口拆线，1个月后患肢部分负重，3个月后完全负重。
2结果
本组76例全部获得随访，随访时间为3-16个月，平均12个月。骨折愈合时间为10-12周，疗效评定根据改良的Baird-Jackson评分系统:包括疼痛、踝关节的稳定性、踝关节活动度与活动能力、X线测量距骨移位、踝穴间隙的变化。96-100分优；91-95分良；81-90分可；0-80分差。76例疗效为：优56例，良18例，可2例，差0例，优良率97.3％。
3讨论
踝关节骨折脱位的分类方法很多。Lauge-hansen[2]法对踝关节骨折脱位分型分度，并据此提出一定的治疗原则，在国际上得到广泛的认可。但Danis-Weber分型[1]更适用于外踝骨折的手术治疗分类。它主要以腓骨骨折的高度为依据把踝关节骨折分为A、B、C 3型：A型：外踝骨折线在踝关节和胫腓联台水平以下。可由内收应力引起的外踝的撕脱性骨折，旋后应力引起外踝的斜形骨折。此型骨折下胫胙联合和三角韧带未受损伤。如附有内踝骨折，骨折线几乎垂直。B型：外踝骨折位于下胫腓联合水平，骨折以斜形骨折常见，骨折面常接近冠状面，下胫腓联台有损伤可能。可伴有内踝骨折线或三角韧带损伤。C型：腓骨骨折高于下胫胙联台水平，伴胫腓下联合损伤，内侧伴有三角韧带损伤或内踝骨折。其中Cl型主要由外展应力引起，腓骨骨折略高于下胫腓联合；C2型主要由外展、外旋联合应力引起腓骨骨折，骨折位置常位于腓骨中下1／3水平。特殊类型骨折线位于腓骨近端时称为Maisonneuve骨折，常易漏诊；因此踝关节骨折病人应当检查小腿全长。
近来的研究对外踝生物力学进行了观察，包括踝关节活动时接触面、测定关节内压力，以及直接观察踝关节三维活动，均未证明单独外踝骨折时踝关节负荷机构发生改变[3]。文献报道腓骨骨折所能接受的最大移位为6mm。Krist-ensen等[4]非手术治疗旋后外旋Ⅱ型骨折，随访20年尽管部分病例外踝移位3mm仍获得良好临床结果。Kellen［5］指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是发生创伤性关节炎的决定因素，而关节面解剖复位的精确程度与创伤性关节炎是密切相关的。Burwell和Charnley统计复位不良发生创伤性关节炎为100％［6］。因此外踝的精确复位及牢固内固定至关重要。术中必须恢复腓骨长度，矫正旋转移位使其位于结节间沟内，保持外踝正常的外翻角，从而恢复踝穴正常的解剖关系。对于单纯外踝骨折解剖复位内固定符合AO坚强内固定原则，可以早期功能锻炼。所以单纯外踝骨折术中应加拍踝关节旋后外旋位应力X线片，以检查距骨有无移位，并了解内侧损伤情况。我们根据AO原则，对于外踝有移位者早期给于内固定手术治疗，患者骨折愈合率100%，无一例创伤性关节炎。
根据Yablon[5]实验及临床研究，在双踝骨折或合并内侧韧带断裂的病例，距骨随外踝向外移位一所以外踝必须解剖复位牢固固定。A型：外踝骨折线远端骨块用钢板固定至少要有两枚螺钉固定，如果不能钢板固定则宜选用克氏针张力带固定比较稳定。髓内固定或纵向螺钉固定因抗旋转作用小而不宜使用。撕脱骨块仅仅是外踝尖，合并外侧副韧带断裂，在踝关节不稳定以及复位难以维持稳定者张力带钢丝加韧带修补较为合理。B型：外踝骨折以斜形骨折常见，骨折面常接近冠状面，由前下到后上，外踝通常向近端后方移位并外旋。复位注意清除卡人骨折线的韧带及脱入关节的软骨片。应用拉力螺钉由前向后垂直骨折线固定，须外加钢板保护。 锁定钢板较普通钢板能提供更大的稳定性、承载率和抗形变能力。它还可以有效保护骨折部位的血运，从而为接骨板固定创伤骨折(特别是邻近关节的干骺端骨折和骨质疏松患者)提供了理想的治疗方法[6]，目前国内外已广泛应用于临床。解剖型锁定钢板有以下特点：(1)解剖设计合理，术中无需再折弯，从而避免了对钢板强度的损害，防止了钢板术后断裂的发生;(2)该型锁定板作为内固定支架使用时，其稳定性优于限制接触型加压接骨板(DCP)[7]。设计者为了加大镙钉在骨端或松质骨内的把持力，部分镙钉的轴线成一定角度而非平行，使其对骨骼的抓持面积增大不易退钉;(3)由于固定稳固，患者术后可以早期功能锻炼，防止废用性肌肉萎缩及关节僵硬的发生。术中应注意以下几点：(1)打入镙钉时，必须于骨折上下端先行滑动孔普通皮镙钉(同材质)固定。如先行锁定钉固定，因骨折端无法加压，致骨折复位后分离移位内固定失效;(2)该板紧贴外踝，外踝下方紧贴踝穴。镙钉长度要选择精准，尽量避免因钉子太长而进入踝穴，导致关节运动受限及术后长期疼痛;(3)对于不稳定的骨折也可先行拉力镙钉或克氏针临时固定，待骨折固定牢靠后拔出克氏针。使用重建钢板固定注意外踝轴线与腓骨骨干有10°-15°的外翻角，必须恢复此角度，防止踝穴变窄。如外踝骨折复杂不宜拉力螺钉固定，可使用1/3管型钢板置于腓骨后外侧固定，对抗骨折的后方移位。可在近折端夹住钢板，然后在最靠近骨折线的近端螺孔拧入1枚螺钉，随着螺钉的拧紧，腓骨尖使用复位钳牵拉控制其短缩、旋转，然后拧入骨折线远端螺钉，松开复位钳，拧其他螺钉。复位后，摄正位片时，应将小腿内旋20°使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)与距骨外侧关节面的远端连续成一弧线；踝关节间隙平行，间距相等；踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。此类骨折由于大部分病例下胫腓联合后韧带保护完整，可用“U”形钉或小的拉力螺钉在下胫腓联合前方加以固定。C型：复位成功的关键是腓骨长度和旋转纠正。短斜形或螺旋形同B型内固定；对于粉碎性多块腓骨骨折，则需应用间接复位和桥接钢板固定。通过腓骨颈的近端骨折不需常规暴露，注意正位片胫骨远端关节面软骨下骨和外踝之间有否台阶，若有必须纠正。一般腓骨远1／2处以下骨折经准确对位、坚强内固定后，下胫腓联合即能随之复位，并能保持稳定，无须固定下胫腓联合。但当内侧结构损伤无法修复、固定不够牢固或内固定后检查下胫腓联台仍存在不稳定（外旋应力位X线内侧间隙&>2mm）时，应考虑用1枚皮质螺钉或可吸收螺钉作下胫腓联合内固定术。当骨折在腓骨近1／2时因下胫腓联合韧带、骨间韧带、骨间膜广泛损伤，腓骨即使固定后，胫腓下联合仍极不稳定，应使用2枚皮质螺钉或可吸收螺钉固定胫腓下联合并避免早期负重，以防止螺钉折断。螺钉从腓骨向胫骨方向拧入，由后向前倾斜25°-30°平行于胫骨关节面，钉的位置于下胫腓骨关节面近端2cm，穿过腓骨双皮质和胫骨外侧皮质，胫骨和腓骨都必须用攻丝预攻，腓骨无需加压而保持与正常解剖位置即可。在作下胫腓联合固定时应将踝关节在背屈5°时固定，避免踝穴横径减小导致的活动障碍，也可避免踝穴过宽导致的踝关节不稳。
踝关节及足扭伤其受力机制大致相同，都是足内翻或外翻，暴力导致韧带牵拉，导致不同程度的撕脱骨折［10］。临床检查要全面，单纯性外踝骨折合并第5跖骨基底骨折并不十分少见，全面的体查是减少漏诊的必要手段。因踝关节外伤就诊且有第5跖骨疼痛的患者，临床要意识到外踝合并第5跖骨联合损伤的可能性，对受伤侧第5跖骨做局部触诊和纵轴挤压痛试验以便发现症状不明显的第5跖骨基底骨折。要有针对性的踝关节正侧位片、足背正斜位片已与准确诊断并指导手术治疗。
参考文献
[1]武勇主译.足踝部骨折[M].第一版，北京：人民卫生出版社.2009;208-252
[2]吴克俭，侯树勋 主编.骨科实用固定技术[M].第一版，北京：人民军医出版社.2007;1437-1440
[3]陆寰照，王亚锌，周泰仁，等.编著.《踝关节损伤的诊断和治疗》[M]. 上海科学技术文献出版社.1998;第1版：75
[4]Kristenson KD， Hansen T. Closed treatment of ankle fractures. Stage Ⅱ supination-eversion fractures followed for 20 years，Acta Orthop scand， 1985;56:107-109
[5]Kellam JFWaddell JP.Fractures of the distal tibial metaphysis with intraarticular extension：the distal tibial explosion fracture［J］.J Trauma，1979，19(8)：5933
[6]王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002：1110-1116
[7]Yablon IG， Heller FG，Shouse L. The key role of the lateral malleolus in displace fracture of the ankle.[J].Bone Joint Surg，1977;59A:169
[8]Hernanz GY，Diaz MA，Jara SF，et al.Early results with the new internal fixator systems LCP and LISS: a prospective study[J].ACTA Orthop Belg，2007，73(1):60-69
[9]Snow M，Thompson G，Turner PG.Amechanical comparison of the locking compression plate(LCP) and the low contact-dynamic compression plate(DCP) in an osteoporotic bone model[J].J Orthop Trauma，2008，22(2):121-125
[10]王云钊，李果珍.骨与关节外伤X线诊断学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，357-365