胎盘植入保守治疗23例临床浅析

【关键词】 胎盘植入；保守治疗；甲氨蝶呤；米非司酮
胎盘植入是较少见的产科严重并发症之一，由于产前缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难诊断，均在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认，但多已发生产后大出血、感染，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因，严重威胁产妇的生命［1］。近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数增加，胎盘植入率有所上升，应引起充分重视。本文对我院自2000年1月—2008年12月收治23例胎盘植入患者的临床资料进行了回顾性的分析，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 患者年龄23～34岁，平均年龄28岁;其中初产妇13例，经产妇10例;经产妇有剖宫产史8例。23例中有前置胎盘7例，剖宫产史合并前置胎盘4例。本次妊娠前有3次以上人流史14例，2次人流史15例，1次人流史3例。
　　1.2 临床表现 10例因产前出血，B超诊断为前置胎盘；8例因胎盘滞留，手取胎盘困难而诊断，其中3例由乡卫生院转入我院；其余5例因妊高征、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、巨大儿、臀位而行剖宫产，术中发现胎盘植入。宫角植入4例；子宫下段植入14例，其中6例在原下段剖宫产疤痕处植入；宫体植入5例。胎盘植入面积最小2 cm ×2 cm，最大8 cm ×5 cm。产后出血＜500 ml 15 例，500～1 500 ml 6 例，1 500 ml 以上2 例；输血4例。本组23 例保守治疗前查βHCG 501～11 086 IU/ L ，9例低于1 000 IU/ L 者采用米非司酮治疗，另14 例采用甲氨蝶呤（MTX）治疗。
　　1.3 诊断标准及适应证 均在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限或剖宫产术中发现胎盘植入，以术后病理诊断为准。适用于生命体征稳定，少量阴道流血或局部压迫止血（剖宫产术中或宫腔填纱）后出血较少，并且肝肾功能正常的患者。
　　1.4 方法 9 例βHCG ＜1 000 IU/ L 的患者用米非司酮75 mg 口服（服药前后2 h 空腹），每12 h 1 次，连用3 d 为1 个疗程，3 d 后复查βHCG。3 例剖宫产病例因植入胎盘面积较小（2 cm ×2 cm～3 cm ×4 cm），在直视下胎盘植入部位注入甲氨蝶呤（MTX ）50 mg ；另外11 例用MTX 20 mg 加入生理盐水4 ml 肌注，每天1 次，连用5 d ，第6 天复查βHCG，了解其下降情况。23例均在治疗10 d 后复查B 超，若宫内仍有较多胎盘残留则在宫腔镜下行钳夹术。治疗过程中预防感染及对症治疗，在βHCG＜100 IU/ L，阴道少许流血时出院。出院后每周复查βHCG，直至βHCG＜3 IU/ L 。嘱患者观察阴道流血情况，如阴道流血超过经量随诊。
　　2 结果
　　9例米非司酮治疗6 d 后βHCG明显下降，最高者306 IU/ L，最低79 IU/ L；14～25 d βHCG转阴（＜3 IU/ L），15～30 d 阴道流血止。14 例MTX治疗5 d 后βHCG最高1 102 IU/ L ，最低400 IU/ L；18～32 d βHCG转阴，15～35 d 阴道流血止。两组治疗后复查肝肾功能均正常，用MTX者3 例有明显胃肠道反应，1 例有皮疹及少量脱发，1例出现口腔炎，1例有轻度骨髓抑制，均在停药后经对症治疗逐渐恢复。 转贴于 　　3 讨论
　　胎盘植入常见原因包括有多次刮宫史、剖宫产史、子宫切开史、前置胎盘、宫腔感染以及多产史，本组病例中均有多次妊娠流产或分娩史，最多妊娠次数达6 次，均行流产术。诊断标准：胎儿娩出后胎盘不能如期剥离，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限［2］。行B超检查或剖宫产术中发现胎盘植入，以术后病理诊断为标准。胎儿娩出10 min内发生出血为胎盘部分植入，完全性胎盘植入往往无阴道流血［3］。B超可明确胎盘位置及植入性胎盘，彩色多普勒尤其有助于诊断。
　　以往子宫切除是治疗胎盘植入的主要方法之一。近年来随着胎盘植入发病率升高，越来越多的学者开始探索保留子宫，保留女性生育功能的保守治疗方法。药物保守治疗胎盘植入主要针对绒毛侵蚀和滋养细胞的浸润［4］。甲氨蝶呤为抗叶酸代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收［5］。米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱［6］。MTX用药方案较多，笔者采取小剂量即20 mg，每天肌注1次，直至HCG正常为止。
　　胎盘植入主要与人流、剖宫产、产褥感染等有关，产前很难诊断，且病情比较凶险严重威胁产妇生命安全。故重在预防和提高产前诊断率，认识导致胎盘植入的高危因素：①搞好计划生育宣教工作，指导正确避孕方法，避免多次人流、刮宫，严格掌握剖宫产指征，是预防前置胎盘及胎盘植入的关键。②对有高危因素的孕妇尤其有剖宫产史合并前置胎盘应仔细行B超检查，必要时行彩色多普勒超声检查，有条件的医院可做核磁共振检查，以及时发现胎盘植入。对有可能出现胎盘植入孕妇，产前要有充分思想准备，准备好充足血源，无输血或抢救条件的医院应将产妇转入到有条件的医院分娩，同时需有经验的产科医生在场指导，避免出现严重的产科并发症。综上所述，胎盘植入患者采用上述方法治疗可保留生育能力，效果可靠，方法可行。但在治疗中应密切监护，应在有条件的医院，由有经验的产科医生实施。
【

参考文献

】
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［2］ 于春华.胎盘植入保守治疗26例临床报告［J］.现代妇产科进展，2006，15（6）：474475.

［3］ 孔北华. 妇产科学［M］.北京：高等教育出版社，2005：220.

［4］ 阎安民，钱德英，张旭云.早期妊娠胎盘绒毛植入——附1例报道论文文献复习［J］.中华妇产科杂志，1999，34（10）：606.

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［6］ 杨亚洲，曹泽毅，韩字研.米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖凋亡的影响［J］.中华妇产科杂志，1998，33（5）：268.