小梁切除术联合干燥生物羊膜双瓣下反折植入治疗青光眼临床应用分析

作者：付金强 张吉平 田桂花 王志红 矫国田

【关键词】 小梁切除术；“T”形反折；生物羊膜；双瓣下植入； 青光眼
青光眼是主要致盲眼病之一，小梁切除术是目前临床常用的抗青光眼手术方法，但术后成纤维细胞增殖常导致手术失败。羊膜是一种理想的支持上皮细胞生长的基底膜，具有抗炎、抗粘连和不发生免疫排斥反应等特性，因此越来越多的被应用于临床。我们采用小梁切除术联合干燥生物羊膜双瓣下反折植入，对32例32眼中晚期闭角型青光眼患者进行手术治疗，取得较好效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 选择2007年6月—2008年9月间住院的中晚期闭角型青光眼32例32眼，包括原发性急性闭角型青光眼19例19眼，原发性慢性闭角型青光眼10例10眼，继发性闭角型青光眼3例3眼。本组男9例，女23例，年龄54～77岁，平均54.8岁；右眼12例，左眼20例；术前视力0.05～0.4。手术前后使用日本尼德克公司生产的NT2000型非接触式眼压计由专人测量眼压。术前眼压药物控制在22～36 mm Hg，平均为（29.62±5.49）mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg）。所有病人均存在程度不同的晶体混浊。排除矫正视力低于0.1、瞳孔直径大于2 mm、存在脑血管病后遗症的患者，对剩余的能配合的15例患者用澳大利亚Medmont公司生产的M700全自动视野计检测视野，平均视野缺损值（15.23±4.67）dB。
　　1.2 羊膜材料来源 采用江西瑞济生物工程技术有限公司研制生产的冷冻干燥羊膜。厚度0.3 mm，大小10 mm×15 mm。商品名为：瑞济生物羊膜。批准文号国食药监械（准）字2006 第3460715 号，注册产品标准号YZB/国05932005。
　　1.3 手术方法 采用爱尔卡因表面麻醉联合利多卡因球结膜下麻醉，由同一术者在手术显微镜下做以上穹窿为基底的结膜瓣，瓣下做一5 mm×4 mm、厚约1/2～1/3巩膜厚度、以角膜缘为基底的矩形巩膜瓣，向前剥离至角膜缘内1 mm，切除半透明小梁组织，做周边虹膜切除，回复虹膜。取瑞济干燥生物羊膜片复水后，修剪成细部约5 mm×3 mm、粗端约10 mm×3 mm大小的“T”形植片，上皮面向上，将细端平铺于巩膜瓣下，巩膜瓣两角连带羊膜用100尼龙缝线各固定一针于巩膜上，然后将羊膜片粗端向前反折展平，覆盖于巩膜瓣前，两端各垂直褥式固定一针于巩膜瓣两侧约2.5 mm处巩膜上并埋藏线结，沿反折缘剪开中央1/3。球结膜瓣复位并严密缝合，结膜下注射妥布霉素、地塞米松，包扎。
　　1.4 术后处理 术后每日全身应用青霉素800万单位和地塞米松3～5 mg静点，一般3～5 d，口服消炎痛25 mg每日3次。每日换药，裂隙灯下观察，典必舒眼水点眼，包眼3～4 d。术后7～8 d拆结膜线出院。术后第2周起，每周复查1次，1个月后每月复查1次，包括视力、视野、眼压、前房、滤过泡和并发症等情况。随访时间3～12个月。
　　1.5 疗效判定标准 根据Kronfeld分型标准 ［1］，将滤过泡分为功能性和非功能性两类。术后眼压在12～20 mm Hg为理想控制，高于21 mm Hg为未控制。
　　2 结果
　　2.1 前房形成情况 所有病例术后24 h均形成前房，无术后浅前房和前房延缓形成。房水闪光（﹢～﹢﹢），反应轻微。
　　2.2 视力情况 出院时，5例不同程度下降，检查发现其原有老年性白内障进展。8例视力较术前有不同程度提高，占25%，最多提高2行。其余19例保持术前视力水平。术后3个月时，复查视力与出院时相同。
　　2.3 视野变化情况 术前有视野记录的15例中，术后6个月时复查视野，除1例白内障接近成熟、1例因脑血栓不能检查外，其余13例（占86.6%）平均视野缺损值为（15.11±4.48）dB，与术前比较无统计学意义（t=0.0717，P＞0.05）。
　　2.4 滤过泡形成情况 出院时所有病例均形成弥散的功能性滤过泡。最终随访时，有30例形成稳定的Ⅰ～Ⅱ级的功能性滤过泡，占93.75%。另外2例滤过泡分别于术后6个月和8个月消失。
　　2.5 眼压控制情况 最终随访，30例（93.75%）术后眼压均在10～18 mm Hg之间，平均为（15.86±3.01）mm Hg，明显低于术前平均水平（29.62±5.49）mm Hg（t=7.398，P＜0.001）。随访中2例眼压再度升高至27～32 mm Hg，给0.5%噻吗心安或贝特舒滴眼液每日2次，眼压控制在17.30 mm Hg 以下。1例术后7个月时行白内障囊外摘除术，术后眼压稳定在10～17 mm Hg之间。
　　2.6 并发症情况 所有病例均刀口愈合良好，未见感染、滤过泡渗漏、脉络膜脱离和低眼压等发生，亦未见排斥反应和巩膜瓣溶解坏死者。5例术中少量出血渗入前房，术后第2天吸收。
　　3 讨论
　　青光眼是一类致盲率高、治疗困难的常见眼病，以眼压升高和视功能损害为主要特征。滤过性手术仍是目前药物控制不良的青光眼的主要治疗手段。自1969年Cairns医生对巩膜灼瘘虹膜切除术进行了改良，推广并实施了巩膜瓣下小梁切除术，手术成功率达到70%～85%［2］。但由于巩膜瓣下成纤维细胞增殖导致巩膜瓣下房水滤过通道瘢痕阻塞，眼压再度升高。为解决这一问题，国内外学者进行了不断改良，如可调节缝线、联合抗代谢药物、生物材料填充及引流植入物和减压阀的应用等，都表现出了各自的优点，手术成功率和远期效果有了不同程度的提高，同时也产生了一些副作用，甚至是严重的并发症。因此，探索一种理想的手术方式，提高一次性手术的远期成功率、降低并发症发生率，一直是人们所关注的问题。 转贴于 理想的滤过泡的形成主要依赖于结膜及巩膜瓣下组织的不全愈合所形成的组织间空隙是否长期保持。以往主要着重于预防巩膜瓣粘连的研究，申尊茂等［3］注意到小梁切除术后，不仅巩膜瓣下纤维组织增生阻塞滤过通道，结膜下瘢痕增生也可使原已形成的功能性滤过泡塌陷消失，导致眼压再度升高。因此，在强调研究预防巩膜瓣粘连愈合的同时，亦应注意作为功能性滤过泡组成之一的球结膜瓣也直接影响到功能性滤过泡能否形成与维持，尽量减轻结膜瓣炎症反应，保持结膜瓣的完整，避免粘连和瘢痕化，对功能性滤过泡的长期维持、提高远期手术成功率也是非常重要的。
　　由于羊膜是一种稳定的无抗原组织膜，具有减轻炎症反应、抑制纤维组织增生、减少新生血管形成和不发生免疫排斥反应等特点，有良好的生物相容性，UBM检查显示，羊膜可以在巩膜瓣下存留至少3个月［4］，早期可起到机械引流的效果，而且在其溶解过程中释放出的蛋白酶溶解因子有杀菌和抗病毒作用，其基质成分对成纤维细胞表达细胞因子的水平具有调节作用，可抑制β转化生长因子的表达，具有抗纤维瘢痕化和抗组织粘连作用。将其植入巩膜及结膜瓣下，可减轻炎症反应和纤维瘢痕化，阻止结膜及巩膜瓣下组织瘢痕粘连，保持滤过道通畅，不仅使功能性滤过泡能更好的形成和维持，从而达到长期控制眼压的目的，同时也避免了其他诸如抗代谢药物等引起的并发症。
　　2001年开始，国内汤爱菊等［5］陆续报道将经过特殊处理的人新鲜羊膜植入巩膜瓣下治疗青光眼，取得成功。但由于新鲜羊膜制备困难，标准不统一，其中还含有某些活性成分，对内眼手术中应用是否安全尚无定论［4］。2006年，瑞济干燥生物羊膜正式上市，由于该产品具有较强的抗纤维瘢痕化、抗粘连、抗炎及无免疫排斥反应等特性，而且取材方便、安全经济，又有国家正规批准文号，而逐渐被应用于眼表疾病和青光眼手术中。刘涛等［6］、马伟建等［7］在小梁切除术中，将瑞济干燥生物羊膜植入巩膜瓣下预防房水滤过通道瘢痕阻塞，取得了成功，手术成功率明显提高。我们在此基础上，将植入巩膜瓣下的干燥羊膜片扩大并部分反折植入结膜瓣下，形成单片羊膜双瓣下植入，将滤过区域完全覆盖隔离，可早期形成结膜下滤过空间，早期形成有效滤过，同时又能防止滤过过畅，尽早形成前房。将植片修剪成“T”形并反折植入巩膜和结膜瓣下，既可预防巩膜层间瘢痕粘连而阻塞房水滤过通道，又能预防因结膜瓣下瘢痕增生导致功能性滤过泡塌陷失去功能，从而保持功能性滤过泡的长期稳定，同时还具有操作方便、减少缝线、减轻刺激并固定牢固的优点，目前国内尚未见相关报道。本组32例经最终随访观察，术后视力提高者占25%，86.6%保持术前视野水平，形成稳定的功能性滤过泡30例占93.75%，眼压控制率为93.75%，未见相关并发症发生。
　　本手术应在手术显微镜下操作，术中注意保护结膜及球筋膜囊完整，结膜瓣制作不可太小，以免影响手术操作。以上穹窿为基底做结膜瓣，与以角膜缘为基底相比，术野暴露好，有利操作，并可减少对结膜的损伤刺激。巩膜瓣不可太薄以免缺血坏死。“T”形羊膜片植入时，巩膜瓣下部分不可遮盖小梁切除孔而影响房水滤出。植片上皮面朝向巩膜瓣一面，并保持平整，折返于结膜瓣下的植片部分要牢固固定于巩膜面并埋藏线结，以免植片皱起和线结刺激。巩膜瓣两角固定缝线适当扎紧，以防滤过过畅。羊膜片反折缘中央剪开有利于房水在羊膜与巩膜瓣之间滤出。结膜下植片前缘应位于角膜缘切口后，切口中不可有羊膜夹持，结膜瓣严密缝合，以免影响愈合，造成切口漏水、感染和浅前房等并发症。
　　综上所述，小梁切除术联合单片“T”形干燥生物羊膜结膜及巩膜双瓣下反折植入，不仅早期起到机械引流的效果，还可同时有效预防因结膜及巩膜瓣下成纤维细胞增殖引起的瘢痕粘连，防止滤过通道阻塞和功能性滤过泡塌陷消失，进一步提高小梁切除术的远期成功率，是一种安全、经济、效果良好的治疗青光眼的可行术式，较传统手术方式有一定优点，具有临床推广应用价值。
【参考文献】
［1］ 王成业．眼手术并发症原因与处理［M］．长沙：湖南科学技术出版社，1997：336337.

［2］ 李绍珍．眼科手术学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，1998：484.

［3］ 申尊茂，李子良，谢立信.眼科新编［M］.北京：人民卫生出版社，1991：338339.

［4］ 杨静，张纯，王薇.羊膜植入技术在青光眼手术中的应用［J］.中国实用眼科杂志，2003，21（12）：891894.

［5］ 汤爱菊，何发，叶柄林，等.小梁切除联合巩膜瓣下羊膜移植治疗原发性闭角型青光眼初步观察［J］.中国实用眼科杂志，2001，19（1）:51.

［6］ 刘涛，王作先.小梁切除联合生物羊膜覆盖术治疗难治性青光眼16例［J］.江西中医药，2007，38（5）：3435.

［7］ 马伟建，滕玉芳，胡磊.干燥羊膜在青光眼滤过术中的临床应用研究［Ｊ］.泰山医学院学报，2006，27（6）：537538.