综合性ICU血管内导管有关感染临床因素浅析

【摘要】目的：分析综合性ICU血管内导管相关感染(CRBSI)发生的临床因素及控制策略。方法：收集我院2008年~2010年CRBSI病例为研究对象，采用统一设计调查表，记录患者一般情况、原发疾病、留置部位、保留时间。结果：64例CRBSI中，血管内导管留置时间中位数为31天，最长留置时间为52天，最短留置时间为6天；按照原发疾病出现频率依次排序前三位分别为：创伤、脑血管病、重症肺炎；股静脉置管较锁骨下静脉及颈内静脉置管CRBSI多见。结论：综合性ICU内CRBSI的发生应当加强预防与控制，降低CRBSI发生率。
【关键词】血管内导管相关感染； 医院感染； 重症监护室
　　随着我国重症医学的逐渐发展，深静脉导管已经成为抢救危重患者的重要手段，广泛用于快速补液、血流动力学监测、肠外营养支持以及血液净化治疗等。然而，导管相关血流感染(CRBSI)的发生也随着深静脉置管率的增加而增多。本文对2008年6月后我院CRBSI病例特点进行总结，报告如下。
　　1对象与方法
　　1.1对象：收集2008年6月～2010年6月间，于我院重症监护室住院期间发生CRBSI病例共64例；其中男性 38例，女性 26例；年龄分布：24～86岁，中位数年龄61岁；
　　1.2方法：采用统一设计调查表，调查指标包括：患者一般情况、疾病诊断、导管留置部位及导管保留时间。所有调查表均由两位调查员共同完成调查。
CRBSI判断标准参照中华医学会重症医学分会之“血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007)”定义[1]。
　　1.3统计学方法：所有数据均采用SPSS 11.1统计软件包做统计描述推断。
　　2结果
　　2.1患者原发疾病分布：64例患者的原发疾病包括：严重创伤、脑血管病、重症肺炎、急性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作、胸腹腔大手术、急性呼吸窘迫综合征、急性胰腺炎及其他等。按照原发疾病出现频率依次排序前三位分别为：创伤28.13％(18/64)、脑血管病18.75％(12/64)、重症肺炎12.50％(8/64)。
　　2.2导管留置部位：颈内静脉置管21例次、锁骨下静脉插管18例次、股静脉插管25例次。
　　2.3导管留置时间：64例CRBSI中，血管内导管留置时间中位数为31天，最长留置时间为52天，最短留置时间为6天；其中，留置时间＜7天者6例，占9.38％；留置时间＜14天者10例，占15.63％；留置时间＜30天者21例，占32.81％；留置时间≥30天者27例，42.19％。
　　3讨论
　　中心静脉内置管率的增加是ICU危重患者抢救成功率提高的重要因素，但中心静脉内放置并存留导管可导致CRBSI并发症[2]，从而延长患者住院时间，增加医疗费用，并可能导致不良预后。 　　 综合性ICU内，多为病情复杂危重患者，也多存在易感染因素，深静脉导管作为外源性植入材料，极容易在血流中形成导管生物膜，导致细菌定植，在患者免疫力低下情况下很容易出现CRBSI。但CRBSI并非不可预防及控制的医院感染。患者因素、疾病因素、操作者因素、导管因素都是预防和控制CRBSI的重要切入点。因此我们对我院64例CRBSI患者临床因素进行分析，期望能够总结其中临床特点，增加预防与控制CRBSI的认识。
　　本文统计结果表明该组病例中，患者原发疾病、导管留置部位、导管类型、导管留置时间均存在以下特点：
　　（1）发生CRBSI的患者均为病情较为危重的患者，排列前三位的是创伤、脑血管病以及重症肺炎。这三类患者常常APECH II评分较其他患者差，免疫系统紊乱遭受重创，特别容易招致感染。同时综合性ICU多耐药细菌近年来明显增加，这些疾病中即使是在预防性抗生素使用情况下仍然不能避免导管相关感染，说明在综合性ICU环境中，控制多耐药细菌感染以及严格把握导管植入无菌操作非常重要。但是，该组病例的疾病谱也受到我们医院综合性ICU手指病种的自身特点影响，这也说明了普遍共性中存在个性的客观规律。
　　（2）ICU内导管留置部位也有不同，股静脉置管的感染数较多，一方面股静脉置管多数为急诊置管，可能存在无菌操作不严格的因素，但同时股静脉置管由于部位因素也常带来CRBSI发生率较高的困惑[3]，因此在急诊置管中更应严格无菌操作，同时尽可能减少股静脉置管，增加锁骨下静脉置管和颈内静脉置管。
　　（3）目前，深静脉导管留置时间并没有要求，但强调每日察看患者及导管情况，如存在感染则应及时拔除导管，减少导管定植细菌的增殖与释放。本组患者中最短6天即出现感染，最长要52天出现导管相关感染，但可以发现在14天以后CRBSI的数目较多，说明在对保留置管14天以上患者应更加注意察看患者及导管情况，以便早期发现早期控制；不过应该强调尽可能减少深静脉保留时间，不必要保留导管时应及时拔除导管[4]。
　　CRBSI的预防与控制涉及很多方面的细致工作。在实际工作中，我们需要注意：(1)明确观察内容：患者原发疾病情况、导管置入的类型（急诊或非急诊置入）、穿刺者熟练程度及是否严格无菌操作、导管情况变化（穿刺部位感染迹象、透明无菌帖更换、封管情况、导管留置时间）等。(2)注意综合性ICU医院感染控制：CRBSI是综合性ICU感染控制的重要内容，但同时综合性ICU的感染环境也极大地影响到了CRBSI的发生。有条件的综合性ICU应该是采用层流病房设置，注意置管前的手卫生要求，切断一切可能的感染途径。注意CRBSI监控网络的正常运作督查，所涉及的重要科室与人员，如医院感染控制科、细菌室、ICU感控医生与护士等都必须保持经常性沟通，以便促进感染控制的资料共享，减少个体工作盲区。⑶　加强ICU医护宣教：临床医护人员往往因为日常工作量较大，常常忽略掉一些容易招致CRBSI的细节动作。要充分利用查房、晨会等交流机会告知CRBSI阶段性统计材料，宣教CRBSI预防与控制流程，必要时可行CRBSI专项知识培训。
参考文献
[1]中华医学会重症医学分会．血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007)　[J]．中国实用外科杂志，2008，28(6)：413-421
[2]Ruesch S， Walder B， Tramer MR．Complicminns of central venous catheter：internal jugular verous subclavian access: systematic review[J]．Crit Care Med．2002， 30(2)：45-60
[3]左选琴，段军，王雪伶等．ICU中心静脉置管患者感染相关因素分析[J]．中华护理杂志，2007，42(12)：1127-1128
[4]万虹，李星，李君．多因素控制减少中心静脉导管相关感染的临床研究[J]．护理研究，2010，24(319)：986－987转贴于