严重产后大出血27例临床浅析

【关键词】 产后大出 治疗方法 手术时机

　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 我科1994年12月—2004年12月共分娩产妇35 963例，发生产后大出血291例，占8.1‰；其中中、重度休克27例，占出血病例的9.28%（子宫切除11例，占40.8%，保留子宫16例，占59.2%）；经阴道分娩21例，剖宫产6例；初产妇8例，经产妇19例；合并妊高征12例，双胎4例，糖尿病1例，疤痕子宫2例；抢救成功24例，死亡3例。
　　1.2 出血原因 宫缩乏力20例，子宫完全或不完全破裂4例，阴道后壁上中1/3血管破裂3例；并发DIC 12例，羊水栓塞1例。
　　1.3 部分生命体征及失血量的估计 见表1。表1 部分体征及失血量的估计失血量的估计按丛克家面积法，张振均休克指数、田雪萍休克分度之和的平均值［1，2］。这组病例是在输血、输液、补充血容量“上补、下流”的情况下估计，实际出血量可能远远超过本数字。
　　1.4 治疗情况 27例严重的产后大出血均保守治疗无效，行剖腹探查手术：①宫缩乏力20例，子宫多呈暗灰色，浆膜层水肿，有的子宫体肌壁厚薄不均，有的局部呈“囊袋状”壁极薄，子宫体大而张力低。对提拉、拍打、催产素局部注射无反应。整个宫体呈水囊，挤压有血液经阴道流出，行子宫动静脉及髂内动脉结扎成功4例；宫腔纱布填塞成功9例；7例子宫切除；1例由外院转入时距发病已4 h，血Hb＜3 g/L，出血量无法估计， 病人血压0，呼吸呈抽泣样，挤压宫底时有约300 ml不凝血流出，在补血、补液抗休克同时手术，术后出血停止，但因肾衰、心衰、呼衰于手术后6 h死亡；②子宫完全或不完全破裂4例：1例子宫左侧壁完全破裂，裂口自下段上延至圆韧带，结扎同侧髂内动脉，断同侧圆韧带后修补子宫破口成功，再缝合圆韧带断端；1例自左侧壁沿膀胱后裂至对侧，同侧输尿管断裂；2例自子宫左侧沿后壁裂至同侧子宫动脉，均行子宫切除。其中并发羊水栓塞1例，子宫剖开见宫腔内无血块，胎盘附着处粘膜粗糙，整个子宫似用水洗过，病理报告子宫深肌层及子宫静脉内有羊水中有形成分，虽经子宫全切，但死于重要器官衰竭。③阴道动脉破裂出血3例：1例并发阔韧带血肿及后腹膜血肿，出血量无法估计，虽经子宫切除，病人于术后12 h因呼衰、肾衰死亡；2例行同侧髂内动脉结扎后出血停止。
　　1.5 手术时机 手术时出血发生时间＜90 min的19例，其中除子宫全切后1例死亡外，16例保留子宫治疗成功，2例子宫全切，抢救时间＜6 h，平均输血1500～2000 ml。而手术时出血时间＞4 h的8例，全部子宫切除，其中2例死亡，平均输血4 500 ml，抢救时间＞48 h。 2 讨论
　　产后大出血虽是急危重症，但大多数经常规治疗后好转。因此，当常规治疗无效或短时间病情加重者应在快速补液、补血的同时果断手术。我们认为有以下情况时为手术适应证：①产时、产后并发羊水栓塞者在抢救羊水栓塞同时准备子宫切除；②子宫完全与不完全破裂者；③宫缩乏力性出血：常规治疗1 h无效或病情加重、阴道出血增多、有子宫不全破裂可疑者；④产后大出血并发DIC；⑤虽外出血不多，贫血加重，怀疑有内出血；⑥按摩子宫或宫腔探查时发现子宫收缩不均，用宫缩剂或按摩无效或子宫时软时硬，有胎盘附着部位子宫肌纤维变性或胎盘植入可疑者，手术同时补充血容量及纠正DIC，预防和治疗并发症。
　　从以上病例可以看出手术时机与手术方式及抢救成功率成正比，有手术适应证者手术越早越好，但不是所有产后大出血均行手术治疗。只有当常规治疗无效或病情加重，出血增多或无减少时应果断决定，避免延误手术时机，尽量减少子宫切除。开腹手术不等于全部子宫切除。开腹后根据情况先子宫直接按摩与催产素宫壁注射，宫壁局部收缩不良处，用可吸收线多处“8”字缝合，有破口者能修补的先修补，子宫动脉、髂内动脉结扎或宫腔纱布条填塞，争取一切时机保留子宫，对以上处理后仍子宫出血的病例应子宫切除。
　　从发病人群看经产妇明显高于初产妇，可能与经产妇子宫肌层纤维组织增加使收缩性减弱、脆性增加有关 ，应引起高度注意。占第一位的是宫缩乏力导致的出血，所以严密观察产程，消除患者紧张、恐惧心理，防止急产、滞产的发生，减少产后出血的诱因，最大限度的降低产后出血的发生。

【参考文献】
［1］ 陈敦金，赵瑞琳. 提高产科休克的处置水平 降低孕产妇死亡率［J］. 中国实用妇科与产科杂志， 2006，22(11):801802.

［2］ 段涛. 产科失血性休克诊断及处置的四字方针［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22（11）:803804.