关于腹腔镜下切除肾上腺节细胞神经瘤

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　　　　　　　　 作者：孟庆军 高瞻 王天刚 赵永立 崔林刚 李战宾

【摘要】目的：探讨经腹腹腔镜手术治疗肾上腺节细胞神经瘤的适应症和可行性。方法：肾上腺节细胞神经瘤9例，男5例，女4例，平均年龄42（14~52）岁，左侧6例，右侧3例。行B超，CT，MRI检查提示肾上腺占位，其中肾上腺节细胞神经瘤6例。9例均行经腹腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。结果：术中除1例出现血压波动（升高至178/118mmHg），降压处理后恢复正常。术中无大血管及 邻 近 脏 器 损伤，9例手术均顺利完成。手术时间75（50~110）min，估计出血量20（10~25）ml。术后1~3d排气，2~3d拔引流管，平均7d出院，均无明显外科并发症。肿瘤大小2.5cm×2.5cm×2.0cm~6.0cm×6.5cm×6.5cm，病理诊断均为肾上腺节细胞神经瘤。术后随访0.5～5年，复查彩超和CT均未见肿瘤复发及恶性变。结论：腹腔镜手术切除肾上腺节细胞神经瘤安全可靠，创伤小、恢复快，为治疗本病的理想方法。
【关键词】肾上腺肿瘤；节细胞神经瘤；手术切除；腹腔镜术
【Abstract】Objective: To evaluate the indications and feasibility of laparoscopic surgery for adrenal ganglioneuroma. Methods: 9 patients (5 male and 4 female， 14 to 52 years old， with adrenal ganglioneuroma ) were diagnosed by B-ultrasound，CT and MRI. Results: All patients underwent laparoscopic excision of adrenal ganglioneuroma. The operations were completed successfully. The tumor size was from2.5cm×2.5cm×2.0cm to 6.0cm×6.5cm×6.5cm. Mean operative time was 75 （50~110）min. Mean estimated blood loss was 20（10~25）ml. All of them recovered soon without complications. No recurrence and carcinomatous change was detected after they were followed up for 0.5～5 years. Conclusions: It is safe and effective to perform transperitoneal laparoscopic operation for adrenal ganglioneuroma.
【Key words】Adrenal tumor;ganglioneuroma; operation; laparoscopy
　　肾上腺节细胞神经瘤临床较少见，近年来随着CT及MRI等影像学技术提高，临床报道逐渐增多。手术切除是治疗肾上腺节细胞神经瘤的主要方法。以往实施开放切除手术创伤较大，我们2004~2010年采用经腹腔途径腹腔镜下切除肾上腺节细胞神经瘤9例，效果满意，报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料：本组患者9例。男5例，女4例。年龄14~52岁，平均42岁。左侧肾上腺节细胞神经瘤6例，右侧3例。腰腹痛及乏力3例，无任何症状行 B超检查偶然发现5例，血压高（最高为156/106mmHg）1例。实验室检查：血、尿常规，电解质，肝、肾功能均正常；1例24h尿VMA 61μmol/24h（正常值5~45μmol/24h）。9例均行B超及CT检查。B超表现为边界清楚低回声，回声均匀的图像。CT检查示肿物呈分叶状或卵圆形，低密度灶或低混杂密度灶，CT值20-32HU。4例行 MRI 检查，T1加权为较均匀低信号，T2 加权为高信号。肿瘤直径2～7cm。术前诊断为肾上腺肿瘤，其中6例诊为肾上腺节细胞神经瘤。
　　1.2手术方法:采用气管插管，全身麻醉。患者取健侧60°～80°卧位，经脐缘穿刺气腹针注入CO2，建立气腹，压力至13-15mmHg。于脐缘、平脐腋前线及剑突下穿入10mm或5mm　Trocar。脐缘穿刺点置入观察镜。左侧入路：以电钩或超声刀沿结肠旁沟切开后腹膜，切断脾结肠韧带，脾肾韧带，脾膈韧带，脾脏结肠靠重力作用倒向右侧，打开肾周筋膜，于肾上极膈下脊柱旁找到肾上腺及肿瘤。右侧入路：沿肝脏下缘切开后腹膜，以下腔静脉为标记，向上切开肾周筋膜，找到肾上腺及肿瘤。术中如遇到出血或血管显露，用超声刀进行电凝止血，必要时可切除部分肾周脂肪。肿瘤的游离方法应根据瘤体大小决定。若肿瘤较小、境界清楚，可单纯肿瘤切除；若肿瘤较大、与肾上腺紧贴分离困难，可与肾上腺一并切除。切除肾上腺时，应先游离中央静脉，以钛夹或者Hem-o-loc三重夹闭。左侧中央静脉较长、汇入左肾静脉、易游离；右侧较短、直接汇入下腔静脉、游离困难。
　　2结果
　　9例患者手术均顺利完成，术中1例血压出现波动，升高至178/118mmHg，降压处理后恢复正常，余患者血压均稳定。9例手术时间50-110min，平均75min。术中出血量10～25ml，平均20 ml。切除肿瘤最大约6.0cm×6．5cm×6．5cm，最小约2．5cm×2．5cm×2．0cm， 包膜完整，质地较硬，切面呈灰白色；术中无大血管及 邻 近 脏 器 损伤。术后1d下床活动，1~3d 恢复胃肠道功能，2~3d拔引流管。术后5-9d（平均7d）出院，出院时生命体征均平稳，无明显外科并发症。病理报告均为肾上腺节细胞神经瘤，其成分为成熟的节细胞、鞘细胞及神经纤维束，比例各有不同。随访0.5～5年（平均3年），所有患者临床症状消失，化验检查正常，复查彩超和CT未见肿瘤复发及恶性变。
　　3讨论
　　节细胞神经瘤是一种起源于神经嵴细胞的较少见的良性肿瘤，由许旺细胞和神经节细胞组成，极少数由成神经细胞瘤成熟而来。主要由分化成熟的神经节细胞及神经鞘细胞、神经纤维构成。大体呈结节状或分叶状，实性，质韧或柔软 ，切面呈黄白或灰白色[1]。 镜下见神经节细胞为恒有成分，多数分化较好。细胞呈多角形，核大，圆形，有明显的核仁。本组9例均由成熟的节细胞、鞘细胞及神经纤维束组成[2]。

转贴于 　　 肾上腺节细胞神经瘤可发生在任何年龄，临床以青年及成年人居多，无性别差异，左右侧无差异。其病情发展缓慢，患者多无特异症状，部分患者以血压变化就诊，多数为体检或检查其他疾病时偶然发现。本组患者5例为体检时B超发现。本病诊断较为困难，主要依赖影像学检查。B超表现为肿瘤呈低回声，包膜完整。CT呈边界清晰较均匀稍低密度肿块，内有细点状钙化，增强后轻度强化[3]。许守利等[4]报告CT值15~35.6HU，平均23.3HU。增强后动脉期18.6~37.8HU，平均25.3HU。静脉期23.6~42.6HU，平均为27.5HU。延迟2分钟后扫描28.6~479HU，平均为32.7HU。MRI 检查，T1加权为较均匀低信号，T2 加权为高信号。本组患者皆行B超和CT检查，其中4例行 MRI 检查，表现均较典型。此外，Daniela等[5]报道节细胞神经瘤的各组成成分对免疫组织化学均有特异性改变，故可借助术后免疫组化协助诊断。肾上腺节细胞神经瘤的诊断需与下列疾病鉴别。肾上腺囊肿CT值呈水样密度，边界清楚，囊液内含有较多蛋白成分时，CT值偏高，不易于节细胞神经瘤鉴别。嗜铬细胞瘤患者多出现阵发性高血压、心跳加快、出汗等临床症状，VMA较高，CT平扫呈中等密度，易坏死，囊性变。节神经母细胞瘤及神经母细胞瘤属恶性肿瘤，多发生于儿童，可有坏死、出血、囊变、钙化等，常侵犯周围组织。功能性肾上腺皮质腺瘤则有典型的临床表现，相应的内分泌检查也有明显变化。
　　手术切除是治疗肾上腺节细胞神经瘤的主要方法，包括开放手术及腹腔镜手术。目前认为瘤体小于2 cm且无症状者可随诊观察，大于3cm 则需手术治疗。国外报道对于直径小于4cm，无症状的肿瘤可先选择定期观察[6]。但国内有些学者认为肿瘤一经发现应行手术切除，以除外恶性可能[7]。笔者认为随着腹腔镜技术的发展，避免了传统肾上腺开放手术的种种弊端，可积极考虑手术治疗。此外，多数学者认为对于肿瘤直径大于6cm者，因为不能除外肾上腺的恶性病变，应选择开放手术并切除肾上腺。但Kouhei[8]等报道了2例肿瘤直径6cm的腹腔镜下肾上腺节细胞神经瘤切除术。本组中瘤体最大约6×6．5×6．5cm，术后随访恢复良好， 未见肿瘤复发与恶变。因此我们认为如肿瘤包膜完整，无血管包绕及周围组织侵犯，单纯肿瘤直径大于6cm不是腹腔镜手术的禁忌症。当然，腹腔镜手术对术者操作要求较高。术中游离肾上极时会遇到许多小血管，可利用电凝或者超声刀切断，止血。在处理肾上腺中央静脉或者较粗大血管时需要用钛夹或者Hem-o-loc多重夹闭，尤其在处理右侧肾上腺中央静脉时，应动作轻柔，游离仔细，避免损伤下腔静脉。分离瘤体遇到出血时，不要慌张，迅速用吸引器清洁术野，寻找并处理出血点。出血点难以寻及，多数是由于术野暴露不佳，可以纱布填塞压迫后继续游离周围部位，暴露清楚后再处理出血点。如以上方法皆不能奏效，且有大量活动性出血时，应及时中转开放止血。我们认为，随着腹腔镜技术的发展，及术者熟练程度的提高，加之腹腔镜手术较传统开放手术，创伤小、痛苦少、恢复快的优点，其可作为治疗肾上腺节细胞神经瘤的安全有效的手术方法。
参考文献
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[8]Kouhei Y， Isao H， Masashi T， et al. Two cases of ganglioneuroma[J].Urology，2006，67:622-624 转贴于