关于戈舍瑞林联合腹腔镜治疗中重度子宫内膜异位症疗效观察

【摘要】目的：探讨腹腔镜手术联合戈舍瑞林治疗中重度子宫内膜异位症的临床价值。方法：选择经腹腔镜手术诊断并治疗的中重度子宫内膜异位症患者124例，均有生育要求，其中不孕有12例，术后随机分为3组：戈舍瑞林组(44例，含不孕5例)术后第3天开始皮下注射戈舍瑞林3．6mg，此后每月1次；达那唑组(40例，含不孕4例)术后第3天开始服达那唑0．2g，2次／d，两药均连用3～6个月；未用药组(40例，含不孕3例)。所有患者随访12个月，观察疗效。结果 戈舍瑞林组、达那唑组、未用药组有效率分别为86．56％、85．0％、55．0％；复发率分别为9．09％、15．0％、45．0％；术后1年妊娠率分别为56．56％、35％、5％。两用药组与未用药组比较差异均有显著意义(P&<0．05)，但用药组之间比较差异无显著意义(P&>0．05)。戈舍瑞林组、达那唑组肝损率分别为15．65％、50．0％，差异有显著意义(P&<0．05).结论 腹腔镜联合药物治疗中重度内异症疗效确切，能降低复发率，提高妊娠率。且戈舍瑞林较达那唑不良反应小，使用方便。
【关键词】中重度子宫内膜异位症；腹腔镜；戈舍瑞林；达那唑
　　子宫内膜异位症(简称内异症)是育龄妇女的常见病，主要引起慢性盆腔疼痛、痛经和不孕，严重影响患者生活重，近年来发病率有上升趋势。本病虽属良性病变，但具有转移和种植特点，难以根治，单纯的药物治疗复发率较高。随着腹腔镜的广泛应用，它已成为诊治子宫内膜异位症的重要手段。但术后仍易复发。如何缓解患者症状，减少复发，提高妊娠率是目前研究的重点。笔者利用腹腔镜联合药物治疗124例中重度子宫内膜异位症患者，对其临床疗效和不良反应进行观察和比较，现报道如下：
　　1资料和方法
　　1．1一般资料:选择2004年1月至2008年12月在笔者所在医院进行腹腔镜手术并经病理确诊，按美国生育协会(AFS)修正分期明确为Ⅲ～Ⅳ期内异症患者124例。所有病例年龄23-45岁，肝肾功能正常，6月内无激素治疗史，无腹腔镜手术禁忌证，配偶精液分析正常。根据患者的年龄和生育要求，在硬腰联合麻醉下行卵巢巧克力囊肿剥除或一侧卵巢切除、盆腔异位灶电凝或切除，盆腔粘连松解、输卵管通液，术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔，并留置防粘剂预防盆腔粘连。术中及术后病理诊断为Ⅲ～Ⅳ期内异症。
　　1．2术后药物治疗:术后将患者随机分为3组，戈舍瑞林组(44例)术后第3天开始皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每4周1次，连用3～6个月；达那唑组(40例)术后第3天开始服达那唑0．2g，2次／d，连用连用3～6个月；对照组：未用药(40例)。
　　1．3疗效判断:各组在用药期间、停药后半年、1年进行随访和观察。包括痛经、不规则腹痛、性交痛及盆腔触痛等自觉症状及体征，复查B超。疗效判断标准:有效:指无症状及体征;基本有效:指仍有原症状但程度减轻，体检无阳性体征或体征较治疗前减轻;无效:指症状及体征无改善;复发:指再次出现治疗前症状及体征或B超再次出现盆腔内异囊肿[1]。研究组复诊时复查肝、肾功能，并记录药物副反应情况，对照组合并不孕者并行性生活指导，了解治疗后受孕情况。疗效比较中的有效率包括基本有效。
　　1．4药物不良反应的观察:用药期间每1个月复诊1次，了解有无肝功能、不规则阴道流血、痤疮、体重增加等情况。
　　1．5统计学方法:采用SPSS13．0统计软件进行统计分析，采用X2检验。
　　2结果
　　2．1疗效比较:内异症患者腹腔镜手术后联合戈舍瑞林、达那唑治疗，症状及体征明显改善，有效率及术后1年妊娠率均较对照组提高，且差异有显著性(P&<0．05)两组复发率均较对照组明显降低，差异亦有显著性(P&<0．05)但用药组之间两两比较，差异则均无显著性(P&>0．05)，见表1。
　　
　　注：与对照组相此，△&<0．05，aP&< 0．01。
　　2．2药物不良反应的比较：腹腔镜术后应用戈舍瑞林的患者出现肝功能损害及体重增加的比例较应用达那唑的患者低，两组比较差异有统计学意义（P&<0．05)；而戈舍瑞林组出现不规则阴道流血和痤疮的比例与达那唑组比较差异无显著性，见表2。
　　
　　注：与达那唑组相此，△P&<0．05。
　　3讨论
　　3．1腹腔镜诊治内异症的优越性：子宫内膜异位症是妇科的常见病和多发病，也是导致不孕症的重要因素。随着微创外科技术的发展，腹腔镜诊断已被公认是内异症诊断的“金标准”，是目前治疗内异症的首选手术方法[2]并能在确诊的同时，通过腹腔镜各种不同的手术器械清除子宫内膜异位病灶，使其在诊断的同时得到了相应的治疗，避免了盲目用药。本研究中124例内异症患者有7例是因其他原因行腹腔镜手术时发现盆腔内异症而得以诊治的。 转贴于 　　 3．2腹腔镜手术联合戈舍瑞林治疗子宫内膜异位症的有效性及安全性：内异症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病。保守性手术只能去除肉眼能辨认的病灶，难以彻底清除病灶，对于镜下才可见的微小病灶、非典型的病灶，以及侵袭位置较深、术中因粘连致密、分离时破裂、不能彻底清除的病灶，术后易因激素的影响继续增殖而导致复发。本研究中对照组复发率为45％，明显高于术后两用药组。因此，内异症手术后的药物治疗对消除或抑制残存的病灶及防止复发是非常必要的[3]。目前用于治疗内异症的药物很多，如丹那唑、内美通、孕三烯酮，但前两种常引起多毛、声音变粗、水肿及肝酶升高，导致中途停药；而孕三烯酮用后少数人有头晕、乏力、胃部不适、痤疮、多毛及脂溢性皮炎、腿肿、体重增加、乳房缩小松弛等；也有月经周期缩短或延长、闭经、经量减少、不规则出血，但一般会自行减少。突破性出血发生率约5%。有氨基转移酶升高。故肝、肾功能不全者禁用。戈舍瑞林是一种合成的、促黄体生成素释放激素的类似物，长期使用可抑制垂体的促黄体生成激素的分泌，从而引起血清雌二醇的下降，停药后这一作用是可逆的[4]，患者在初次用药后21日左右，血清雌二醇浓度受到抑制，并在以后每28天的治疗中维持在绝经后水平，这种抑制与激素依赖性的子宫内膜异位症相关，具有几乎完全的生物利用度，每4周使用一注射埋植剂，可保持有效血药浓度，而无组织蓄积，蛋白结合能力较差，在肾功能正常的情况下，血浆清除半衰期为2-4小时，肾功能不全病人的半衰期将会延长，但对于每月都使用埋植剂的患者来说，这影响非常小，故没有必要改变这些病人的用量，在肝功能不全的病人中，药代动力学无明显的变化。
　　3．3达那唑治疗内异症的价值：达那唑为合成雄激素，有弱雄激素活性，兼有蛋白同化作用和抗孕激素作用，是促性腺激素抑制药，可使卵泡刺激素(FSH)和促黄体生成素(LH)释放减少。它作用于子宫内膜细胞的雌激素受体部位，抑制雌激素的效能，使子宫内膜萎缩，导致不排卵及闭经，可持续6～8个月，从而达到治疗子宫内膜异位症的目的。主要不良反应有体重增加、水肿、多毛、声粗、痤疮、头痛、肝功能障碍、焦虑等。多数妇女发生闭经，少数有不规则阴道出血。本研究表明，腹腔镜术后服用达那唑其有效率和术后1年妊娠率分别为85％、35％，明显高于对照组；而复发率15％，亦明显低于对照组；且与戈舍瑞林组比较差异无显著性，但不良反应较戈舍瑞林大，这与蒋凤艳等的报道相符另外，达那唑较价格便宜，易于被长期使用者接受，但须密切监测肝功能等不良反应，必要时对症治疗。
　　总之，我们认为，腹腔镜手术治疗中重度内异症后，及时规范的辅以戈舍瑞林和达那唑治疗可明显提高疗效及妊娠率，降低复发率，且戈舍瑞林较达那唑不良反应小，使用方便，但达那唑价格便宜，二者均须密切随访观察药物副作用，必要时对症治疗。由于观察例数较少，随访时间不长，其远期疗效有待于进一步研究。
参考文献
[1]尚艳红．诺雷德与米非司酮预防子宫内膜异位症术后复发的临床观察[J]．实用诊断与治疗杂志，2007，21（6）：413-414
[2]王玉娟，张志军．腹腔镜在治疗子宫内膜异位症中的应用．中国妇幼保健，2008，8(21)：66-68
[3]陈义松，华克勤，陆小菊．卵巢子宫内膜样囊肿两种不同手术途径及其术后相关治疗疗效的研究．中国妇产科临床杂志，2007，4：9-11
[4]刘静，韩健．诺雷德[J]．中国新药杂志，2007，16（1）：95转贴于