腰1爆裂骨折改良手术入路的临床探索

作者：李立新 周英杰 史相钦

【摘要】 目的 分析L1椎体爆裂骨折改良前入路手术在临床的应用及效果。方法 自2002年1月2006年5月采用此技术治疗97例新鲜L1爆裂骨折，依第12肋走向切口，起于11肋椎关节，止于腋中线；将膈肌与胸膜囊之复合结构于12肋骨床下缘切开，使其与胸腹壁分离，显露出T12、L1、2椎体侧面，行PYRAMESHTM钛网融合器植骨、ZPLATETM钛板内固定。结果 失血量400-1100ml，平均650ml;手术时间2.5-3.5h，平均2.7h，早期因入路不熟悉而手术时间较长；术后未发现内固定松动、断裂、变形，未发现植骨区骨吸收、塌陷及不稳现象。7例术后 出现左腹股沟区麻木，1例5个月后伤口感染化脓，妥善处理后痊愈。结论 L1椎体骨折改良前入路手术可明显减少手术创伤及出血量，节省了手术时间，同时也提供了坚强 内固定及即刻的稳定性，为了患者术后康复提供了良好的条件。
【关键词】 L1椎体　　手术入路 改良
　　胸腰段椎体爆裂骨折临床上最为常见，有必要对其一部分患者行前路手术减压植骨内固定[1] [2] [3]，但经典的前入路手术必须打开胸腔或行胸膜后入路、联合腹膜后入路才能完成，损伤大、出血多、风险高、恢复慢。我们自2002年8月以来利用改良的前入路技术对腰1爆裂骨折行减压、植骨内固定手术，取得了良好的效果，现报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　2002年1月到2006年5月，本院骨科共收治L1椎体骨折289例，合并神经损伤者72例，均为爆裂骨折，其中截瘫27例，45例为不全损伤。97例患者予以前路手术植骨内固定，单纯取髂骨并肋骨植 结合ZPLATETM钛板固定者21例，结合USS内固定系统固定者7例，行PYRAMESHTM钛网植 融合并ZPLATETM钛板固定者69例。其余患者均行后路手术或保守治疗。
　　1.2手术方法
　　1.2.1患者取右侧卧位，摇起腰桥，使手术侧胸腰部张开。以第12肋走行方向为切口，起于左侧竖脊肌侧缘，止于腋中线部；全层切开所经过之背阔肌及前居肌，电疑止血；于胸12肌远端近腋中线部行腹壁肌层钝性分离直至显露腹膜囊，单食指深入分离扩大腹膜外腔隙，电刀全层切开腹肌至12肋末端；游离12肋骨，于其近肋骨头部剪断，此时膈肌与胸12肋骨床及胸膜囊在腹壁的结合部即显露出来；电刀延12肋骨床下缘部下方向后方切开至12肋骨残端。至此，L1骨折椎手术的操作空间即已全部打开。
　　1.2.2用骨膜剥离器将附着在腰1、2椎腰大肌由前向后钝性剥离，显露椎体侧面及其腰动静脉，予以仔细切断结扎并骨膜下剥离；将胸12椎侧面之膈肌及胸膜囊向上推至胸12椎上方椎间盘部，显露胸12椎侧面，切断结扎横过之肋动静脉。此时三个椎体之侧面全面显露。
　　1.2.3于腰2椎体之上方及胸12椎之下方与椎间盘结合部电刀切开纤维环，软骨板下方骨刀剥离，使腰1椎及其上下之椎间盘与胸12及腰2椎分离，再切除之；将腰1椎后1/2至3/4部切除，深及对侧椎弓根部，使椎管充分减压，腰1椎前1/4及对侧1/4部予以保留；将切除椎体及12肋骨作为植骨材料，装入PYRAMESHTM钛网融合器，撑开椎间隙，植入钛网，安装ZPLATETM钛板固定（USS内固定者7例）。透视螺钉钢板良好，即可冲洗，缝合推开之腰大肌，并覆盖钛板；于膈肌胸膜囊结合部切开处开始缝合膈肌，于钢板处放置引流管一根，关闭腹腔，分层缝合伤口。
　　1.3手术后随访及评估
　　对所有患者进行门诊定期随访，术后一月、两月、三月随访一次，此后每半年一次。行X线片，及CT或MRI检查，观察①内固定有无松动、移位及断裂，②植骨区域骨质密度、植骨区与上下椎体骨延续性或骨愈合程度等；观察患者有无胸腹部不适、生活能力及工作能力、康复时间等对其进行评估。
　　2 结果
　　97例手术均为新鲜骨折，术中失血400-1200ml之间，平均650ml，手术时间2.5-3h，平均2.7h，术中未出现大出血现象。有6例肋骨游离时胸膜破裂，及时予以修补；8例术后出现左腹股沟区麻木，约半年后消失；未出现膈肌胸膜囊复合结构损伤现象，无血气胸。一例患者术后5个月出现晚期手术切开区感染化脓，经清创对症处理后痊愈。术后X线片及CT或MRI检查所有内固定位置良好，未发现螺钉进入椎间隙及进入椎管者，未见螺钉损伤对侧结构者。
　　一个月后患者即可带胸腰支具自由活动，三个月即可生活自理，作一些力所能及的工作。
半年以上随防未发现内固定松动、断裂、脱出等，植骨区与上下椎体结合良好，未发现骨质吸收及骨密度降低；长期随访仍在进行中。
　　3 讨论
　　对胸腰段骨折手术入路的选择目前仍存在许多争议，前路手术创伤大、出血多、手术时间长，潜在风险大［5］［6］［7］，使其临床应用受到很大限制，但其减压充分、固定牢靠、植骨融合率高、即刻的稳定性好、符合生物力学等优势已为大量的临床手术所证实［1］［8］。对此，许多学者在保留其优势情况下，努力寻找减少手术创伤、减少出血量、减少并发症的良方［8］［9］［10］［11］。
　　王清[7]在其大量临床实践的基础上对前路手术进行了改进，将手术程序合理安排，只对骨折椎血管进行结扎切断处理，其他方面没有大的改变；陈进勇[10]提出了“V”型手术切口入路，有其一定的临床应用价值，但其入路对软组织的损伤实质上并未减少；蒋电明[11]对手术操作的步骤进行了详细分析，认为熟悉解剖、仔细操作是减少并发症的关键，提出了自己操作方法细节。通过对膈肌结构解剖的仔细反复研究，我们发现L1椎体及胸12椎体的显露主要为膈肌在胸壁及椎体的附着所影响。经典的方法是行联合的胸腹入路[4]，需要显露胸腔或胸膜后间隙以及腹膜后间隙，因为膈肌的阻挡也要切开膈肌及其附着部，术后需要同时放置膈肌上下两根引流管。改良后的方法是膈肌胸膜囊于椎体附着部(膈肌角外侧)向上推显露出胸12椎体上部即可。这样避免了对膈肌及上部胸膜的显露步骤，避免了切开膈肌于椎体的附着，也避免了潜在胸腔损伤的可能，大大减少了对软组织的损伤，缩短了手术时间。朱建炜[8]之改良手术入路与我们有相似之处，但论述不详细。 　　 除了以上的切口改良，我们也体会到以下几点操作很重要：①切口部软组织出血及时电疑止血。②腹壁肌肉的切开应全层一刀切开，避免重复烧切肌肉，背阔肌的切开同此。这样可以减少肌层的撕裂及出血。③注意避免损伤第12肋下动静脉及神经，若有损伤应及时结扎或切断。④仔细操作，钝性分离腰1、2椎体侧方腰动静脉，予以靠近椎间孔处切断结扎。⑤湿的大腹纱保护肾周脂肪囊并推向前方，同时保护好腹主动脉。⑥骨折的切除应先从椎间盘开始，先分别用电刀切开侧方椎间盘于胸12椎下缘、腰2椎上缘的附着部，用约1cm宽之于软骨板与软骨下骨质结合部刃性分离撬，使得椎体及椎间盘的切除干净快速。⑦椎体的切除注重其后方的骨块切除，达到对侧椎弓根部，保留椎体前方及对侧方1/4至1/3，避免损伤对侧腰动静脉，那样出血将无法阻止。⑧于胸12椎置螺钉时可能操作有所限制，此时可将膈肌及胸廓向上推挤即可。⑨明确固定椎之左右径及其后侧壁部，确定螺钉进入点及进入方向，正确植入螺钉。
　　在手术操作的整个过程中，椎体切除及减压是出血最多的手术时段，准备好止血海绵及骨腊及时填塞止血很重要。
　　早期的前路手术是用肋骨及髂骨块支撑植骨，对骨块形状要求较高，结合椎体钢板或钢棒固定，椎体间的支撑不是很稳定，容易塌陷及骨吸收，造成内固定断裂或不稳。现在应用PYRAMESHTM钛网融合器使得我们免除了髂骨取骨术，减少了软组织的损伤及出血量，缩短手术时间，并且钛网的稳定性更好，更持久，内固定强度更牢靠。手术中所切取之椎体骨及肋骨可以满足植骨的需要。
　　因为钛网结合椎体侧方钛板内固定技术的应用，使得患者有了即刻稳定的脊椎，可以术后三天带胸腰支具下床活动，大大提高了康复所需要的时间，提高了患者的生活质量。
　　现在微创的骨科手术技术的发展方向，随着科学技术的发展，腹腔镜在脊椎骨折中的应用也必日益繁荣，但任何技术都有缺陷，完全替代开放手术是不可能的。不断地改进我们的手术操作技术，想方设法讲开放手术向微创方法过度，是我们面临的主要问题，对此我们将还将进一步观察总结。
参 考 资 料
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