【摘要】 目的 分析早期行气管切开术在救治严重创伤患者的相关指标及临床价值。方法 收集我科在2002～2007年行气管切开术的293例严重创伤患者(ISS评分≥25分)，伤后1周内行气管切开术为早期组，>1周为晚期组，分析比较两组患者的相关指标。结果 早期组使用机械通气时间(9.83±1.37)天，晚期组(19.28±1.65)天(P<0.01);早期组在ICU治疗时间(13.94±1.25)天，晚期组(24.32±1.51)天(P<0.01);早期组总住院时间(78.17±12.32)天，晚期组(83.53±10.26)天(P>0.05);早期组肺部感染率16.4%，晚期组17.1%(P>0.05);早期组死亡率21.2% ，晚期组18.3%(P>0.05)。结论 在救治严重创伤患者时，应根据患者的病情适时早期选择气管切开术，可缩短患者使用机械通气的时间和在ICU的治疗时间，但在肺部感染率、总住院时间以及死亡率上，时机选择的早晚则无相关性。
【关键词】 创伤;气管切开术;机械通气;重症监护
Abstract: Objective To analyze the outcomes of early tracheostomy for patients with severe trauma.Methods The clinical data of 293 patients with severe trauma(ISS≥25) received tracheostomy were collected from 2002 to 2007.Tracheostomy performed within a week after injury was taken as early group;while tracheostomy performed >1 week after injury was taken as late group.The time of mechanical ventilation，ICU stay，inhospital stay，the rate of pulmonary infection and mortality between early and late tracheostomy patients were compared.Results The duration of mechanical ventilation was (9.83±1.37) days in early group while (19.28±1.65) days in late group(P<0.01).The length of ICU stay in early group and late group was(13.94±1.25) days and (24.32±1.51) days respectively(P<0.01).The inhospital stay in early group and late group was (78.17±12.32)days and (83.53±10.26) days respectively(P<0.05).The rate of pulmonary infection in early group was 16.4% versus 17.1% in late group(P<0.05).The mortality of early group was 21.2% versus 18.3% in late group(P<0.05).Conclusion The time of tracheostomy in severe trauma patients should take account of patients’s condition.Early tracheostomy(≤7 days) in severe trauma patients can reduce the duration of mechanical ventilation and the length of ICU stay.
Key words：trauma;tracheostomy;mechanical ventilation;intensive care
气管切开术是临床抢救危重患者常用的手段之一，其目的在于保持呼吸道通畅，清除潴留于气管支气管内的分泌物，改善肺泡换气不足，提高血氧浓度，预防坠积性肺部感染。在救治严重创伤患者时，气管切开术已得到越来越广泛的应用，而实行气管切开手术的选择时机及弊端仍存在争论。目前多数观点倾向于早期针对性地行气管切开术，我院对293例严重创伤患者行气管切开术，现回顾性分析如下。
临床资料
1 一般资料
选择我科2002年1月～2007年12月收治的293例严重创伤患者，其中男性198例，女性95例;年龄20～65 岁，平均(38.49±12.42) 岁。损伤严重度评分(injury severity score，ISS)≥ 25 分;合并颅脑损伤患者进行格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)。
2 病例分组
伤后1周以内实施气管切开者为早期组206例，超过1周者为晚期组87例。其中给予机械通气的患者早期组96例，晚期组42例。
结 果
应用统计学软件SPSS 13.0 对数据进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
1 病例伤型分类(表1)
2 两组病例ISS评分和GCS评分比较(表2)
3 两组病例的相关分析结果(表3)表1 严重创伤患者的伤型分类(例)
伤型分类气管切开≤7天>7天颅脑损伤12337颌面部、喉部损伤378胸部损伤6621腹部损伤129颈椎脊髓损伤625骨盆四肢损伤25 表2 ISS评分和GCS评分比较表3 早期组与晚期组各项相关分析结果
讨 论
在救治严重创伤患者时，保持呼吸道通畅，改善机体各组织器官的低氧状态尤为重要，且有相当一部分患者需要长时间机械通气，而气管切开术在救治严重创伤患者时有重要意义[1]。国外临床研究显示，救治严重创伤患者时行气管切开术的比例由以往的14%增至48%以上[2，3]，但在实施气管切开的时机上仍存在争论[4]。通常在患者气管插管达7～10天仍未能拔除时，则考虑实施气管切开[5]。随着救治经验的逐渐积累，越来越多的观点倾向于早期(1周内)根据患者的具体病情针对性地行气管切开术。
我们的相关分析结果中可以看到，在救治严重创伤患者合并严重颌面部、喉部损伤时普遍会在早期行气管切开术(早期组37例，占82%;晚期组8例)，目的是保持呼吸道通畅，防止阻塞和误吸的发生。而合并颈椎脊髓损伤的患者，通常会相对较晚行气管切开术(早期组6例，占19.4%;晚期组25例)，这类患者多数需要在气管切开之前完成脊柱内固定，通常是在脊柱术手术切口部分愈合之后。合并颅脑损伤时，患者GCS评分越低其昏迷程度越深，易出现呼吸节律及呼吸幅度的异常，临床上表现为呼吸浅快、痰多、低氧血症及呼吸性酸碱失衡，而保持呼吸道通畅是救治颅脑损伤的先决条件。在我们的结果中，严重颅脑损伤患者多数选择早期行气管切开，且GCS评分低的患者早期行气管切开术明显多于GCS评分高者(早期组123例，占76.9%;晚期组37例，早期组GCS评分5.24±0.57，低于晚期组GCS评分6.72 ± 0.61)。胸部严重损伤患者如合并双侧多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等，其血氧饱和度不能稳定维持，表现出呼吸功能不全或衰竭征象，多数需长时间给予呼吸机辅助呼吸，通常我们更多地会选择早期行气管切开(早期组66例，占75.9%;晚期组21例)。本组病例中，腹部损伤和四肢骨盆骨折的患者，多数是因为同时合并严重胸部损伤、颅脑损伤或因休克长期深昏迷，因此选择气管切开，对于单纯的腹部损伤或四肢骨盆骨折患者，通常无需做气管切开。我们在结果中还看到气管切开术的并发症如出血、皮下气肿、气管狭窄等与手术的选择时机无相关性，而且行气管切开术的时机与严重创伤患者总的住院治疗时间、肺部感染率以及死亡率也无相关性。同时我们的数据也显示，在ICU治疗并给予呼吸机辅助呼吸的严重创伤患者，选择早期行气管切开，则可缩短患者的机械通气时间和在ICU中的治疗时间(P<0.01)。以上这些结果也与国外最近的研究结果相吻合[6-9]。
保持呼吸道通畅是救治所有严重创伤患者的先决条件，当合并颅脑损伤时患者往往昏迷程度深，舌肌无力而后坠引起窒息，颅内压升高后引起呕吐阻塞呼吸道更易窒息。颅脑损伤伴有颅底骨折时，若骨折线通过额、筛、蝶、上颌窦任何一组，均可将血液引流至鼻咽部吸入气管，有些脑脊液鼻漏病人，脑脊液也可误入气管造成误吸，导致吸入性肺炎及支气管炎，进一步加重低氧血症，使得脑缺氧而加重脑水肿。严重创伤患者常见的还有合并颌面部或喉部损伤致上呼吸道阻塞;合并颈部外伤血肿压迫气道致呼吸困难;合并胸部外伤、多发肋骨骨折，合并肺挫伤，引起的呼吸困难;合并休克时，呼吸道异常分泌物增多，影响气体交换导致低氧发生。而早期行气管切开术不仅能够有效解除呼吸道梗阻，便于排、吸出气道内分泌物以减少肺部并发症，且可减少呼吸道无效腔，改善通气，提高动脉血氧饱和度，改善机体的低氧状态，并支持需要长时间机械通气的使用，这些都直接影响着患者预后。
我们总结救治严重创伤患者选择早期气管切开的指征：(1)存在意识障碍者吸氧条件下，SaO2≤90%、PaO2≤60mmHg;(2)严重颅脑损伤、昏迷程度深、短时间内不能清醒、咳嗽反射不能恢复者;(3)呕吐频繁或颅底骨折严重而有大量出血或脑脊液漏，易造成误吸者;(4)合并有其他脏器损伤导致呼吸困难，如颌面外伤、严重胸部损伤、呼吸道烧伤等;(5)预计需长时间呼吸机辅助呼吸者。
在预防气管切开术后并发症如出血、皮下气肿以及气管狭窄方面，我们应做到避免不熟练操作、动作粗鲁，切口不要偏离正中或过低，不要过度分离气管前筋膜，气管切口不要过长;同时要注意肺部感染是气管切开术的常见并发症，也是导致患者死亡的一个主要因素。而我们的研究数据显示，早期和晚期行气管切开术，在并发肺部感染率上无明显差异，因此在气管切开之后应做好气道的护理工作，重视和预防肺部感染。
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