脾切除加胃冠状静脉栓塞术治疗门脉高压症10例体会

【关键词】 胃冠状静脉栓塞术 门脉 胃冠状静脉栓塞术
　　对于门静脉高压症的治疗不论是分流术还是断流术，术后均有约15％左右的复发率，出血率，这是造成术后死亡的主要原因。近年来大多数人对于此病的治疗趋向断流术，原因1、肝硬变时门脉压的升高应该看作是机体的一种代偿功能的表现，是维持门脉血向肝灌注的重要保证。因此门脉的分流势必会影响肝脏的供血。2、门脉循环系在功能上有分区现象，也就是有“肠系膜区”和“胃脾区”的功能分区，因此胃脾区压力的升高是形成食管胃底静脉曲张的最根本原因。基于这两个观点要求一种手术既要保持肝脏门脉的血供又要确切地控制曲张静脉破裂出血，总体来看这种手术应归于断流术，断流的合理性也就在于：
　　1.断流后门脉压不是降低了而且是更高了，正因为门脉压的更形增高，保证了入肝门脉血流的增加，保证了肝脏的营养，从而有利于肝细胞功能的改善和再生，也不产生或罕有产生肝性脑病。
　　2.断流术是一种针对“胃脾区”高压的手术，目的性强，止血作用即刻而确切。
　　3.断流术的手术方式也很多：
　　(1)内窥镜食管曲张静脉注射法。
　　(2)食管粘膜横断术、胃底横断术、喷门周围血管离断术以及食管下端胃底切除术。
　　(3)胃冠状静脉栓塞术。
　　我院近年共收治门静脉高压症20例，其中10例用栓塞剂栓塞胃冠状静脉治疗门脉高压症收到了良好效果，我们认为胃冠状静脉栓塞是断流术中操作简单，损伤甚小的联合断流术式，适应症宽，栓塞后主要分布于胃冠状静脉主干、胃支、高位食管支和异位高位食管支、食管下端，喷门附近及胃右2/3范围内，少数栓塞剂可达到胃底大弯侧，胃后静脉所属范围内无栓塞剂存在，术后胃镜观察发现食管下端，喷门附近胃底粘膜下有呈网状分布的灰黑色血管，说明栓塞剂可以把胃底喷门附近粘膜下血管全部栓塞，总之用冠状静脉栓塞加脾切除术代替了传统的断流手术起到食管周围血管广泛离断和食管横断的作用，从而大大简化了联合断流，减少创伤和出血，达到完全断流的目的，因此现报告如下：
　　临床资料
　　男9例，女1例，年龄最大64岁，最小20岁均经手术证实为肝硬化所致门脉高压，术前有呕血病史者8例，X光显示有不同程度食管静脉曲张者2例：肝功分级(武汉会议分极标准)，I级2例、II级3例、IⅡ级5例，其中腹水达2000毫升以上者2例，择期手术7例，急诊手术3例。5例中测门脉压，手术后4例上升平均约7cmh3O，1例下降8cmh3O，一例为门脉高压症脾切除术后呕血，住我院进行胃冠状静脉栓塞术，一例肝功Ⅲ级，腹水明显并急性大呕血休克患者，经内科治疗无效转外科后急诊在局麻下行脾动脉结扎、胃冠状静脉栓塞术，出血立即停止，本组一例死于肝功衰弱，9例全愈。术后随访2-15月再无出血发生，食管拍片、静脉曲张有不同程度的减轻或基本消失。
　　手术方法
　　基本手术方式：脾切除加胃冠状静脉栓塞术，个别病例因条件太差只行脾动脉结扎术加胃冠状静脉栓塞术，脾切除术后再出血的病例，仅行胃冠状静脉检塞止血。方法：硬膜外麻醉下，取左上经腹直肌或肋下斜切口，探查腹腔并测门静脉压，切断左半结肠韧带在胰腺上缘切开后腹膜胰襞暴露胃冠状静脉起始部，用弯血管钳分离结扎，阻断与脾静脉的联系，胃小弯侧结扎胃右静脉，以免栓塞剂进入门脉主干，弓l起肺、脑栓塞合并症.在胃底、体交界处置肠钳夹胃壁，以免栓塞剂沿胃壁血管向远端打散，用干燥注射器抽取摇匀之肝胶8-10毫升，自胃冠状静脉干或胃分支穿刺快速注入，胃小弯和胃底喷门触及沿血管分布硬条索。说明栓塞满意，栓塞后测门静脉压以做对照，术后拍上腹部平片或食管钡餐，复查了解静脉栓塞范围及食管静脉曲张改善情况。 　　 讨论
　　1.胃冠状静脉栓塞术的断流范围。
　　胃冠状静脉栓塞术属于门奇断流术的范畴，是结扎胃冠状静脉起始部，阻断反常血流，不仅栓塞了胃冠状静脉干及分枝；同时也栓塞了食管下段周围静脉和胃底粘膜下静脉。栓塞术断流范围与sugi-uya手术一致，属较彻底的门奇静脉断流方法。尽管本女例数不多，经验不足，但体会到本术式操作简单，不需开胸，手术打击小，止血效果较好，是一种新的门奇静脉断流术。
　　2.栓塞穿刺部位的选定。
　　我们认为，经胃冠状静脉主干穿刺注栓塞剂，发现有以下缺点：
　　(1)胃冠状静脉主干位置深，穿刺困难，不易固定，往往造成栓塞剂外溢导致失败。
　　(2)穿刺主干，栓塞剂必须充满胃冠状静脉主干后才能达到胃底。喷门和食管下段，对胃冠状静脉高度扩张迂曲成团的患者，注入的栓塞剂大部分聚积在主干内形成一大团块，而喷门、胃底及食管下段分布很少或不能达到，影响效果。以后我们采用胃小弯侧，经胃冠状静脉胃支穿刺注栓塞剂收效满意，此部位的穿刺优点：
　　①该穿刺部位表浅，血管分支多，有选择的余地，穿刺方向可与血管平行，易于固定，极少外溢，成功率高。
　　②此处注栓塞剂、喷门、胃底、食管下段为主，部分病人胃冠状静脉主干内也有栓塞剂，但无集中于主干内形成大团块现象。
　　③胃冠状静脉主干曲张严重者，从胃支注栓塞剂先向通畅的末梢(胃底、喷门、食管)扩散，主干近端因已结扎，血液不易排出，因而肝胶进入较少，同样8-10ml栓塞剂可得到较大面积的栓塞。断流作用更广泛，更完善。故穿刺点由主干改为胃支不但操作方便，便于掌握推广，而且栓塞效果满意。
　　胃后静脉由于它不是胃冠状静脉属支，栓塞剂不能达到，术中若发现胃后静脉曲张可将其结扎切断或结扎后注入栓塞剂4ml左右。
　　3.手术适应症：
　　(1)急诊手术：本组3例急性大出血病人施行急诊手术均获得满意效果。其中一例住院后呕血达2000ml以上，血红蛋白5g/l处于休克状态，血压10.7/6.7kpa一面输血抗休克治疗，一面急诊在局麻下进行胃冠状静脉栓塞术和脾动脉结扎术，术中立即止血，术后恢复顺利，随访一年无出血，因此我们认为患者一般情况尚可。在非手术治疗不能控制的食管胃底静脉曲张破裂大出血，应立即手术抢救进行胃冠状静脉栓塞术，以达止血目的。
　　(2)门脉高压行预防性栓塞术，可降低出血率和死亡率，本组二例无出血史，以脾大，食管静脉曲张均有不同程度的减轻，随访一年无出血，故患门脉高压有食管静脉曲张，无出血史者，术中进行预防性栓塞术是值得采取的。
参 考 文 献
〔1〕刘效恭，王英，李国成，等.直视下胃冠状静脉栓塞、脾切除术治疗门脉高压症〔J〕.中华外科杂志，1986，24(11)：648～651.
〔2〕刘效恭，高寰，王英，等.直视下胃冠状静脉栓塞脾切除术〔J〕.实用外科杂志，1990，10(4)：209～211.