人工肝支持系统治疗肝肾功能不全

作者：徐忠 甄路开 曹玉芝 金介旺 闫淑新

【摘要】 目的 探索用我院自行改良人工肾机进行血滤过（HF）、血浆分离（PP）、血液透析（HD）的不同组合，即人工肝支持系统（ALSS）治疗由各种病引起的肝肾功能不全的临床应用疗效，并研究其机理。方法 选择符合本文肝肾功能不全条件的住院患者30例，随机分为治疗组和对照组，各15例，在年龄、性别、病情方面有可比性。治疗组用ALSS治疗，对照组用血液透析（HD）治疗，两组基础疗法相同。治疗前后观察主要自觉症状变化，检测血电角质、酸中毒、病毒含量、内毒素、血气分析、肝肾功能、氨基酸谱等。比较不同病情患者的疗效。结果 治疗组经ALSS治疗后，患者主要自觉症状、离子紊乱、酸中毒、肝肾功能有显著改善，血胆红素等中分子物质、血氨、内毒素水平明显降低（P<0.05），治疗好转率为73.3%，高于对照组（P<0.05），提示早做成功率更高。结论 治疗肝肾不全疗效可靠，治疗时机应早中期。
【关键词】 人工肝　　肝肾功能不全
　　由各种致病原因引起的肝肾功能不全临床并不少见，临床表现重危，病死率高，自98年以来，我院应用人工肝支持系统（ALSS）治疗取得满意疗效，报告如下：
　　1 治疗对象
　　选择我院住院患者30例，男性24例，女性6例，年龄在20-64岁，平均年龄36、8岁。
　　肝肾功能不全符合下例条件：（1）ALT≥正常10倍。（2）白蛋白≤32g/L。（3）TBIL≥正常2倍。（4）B超有肝脾肾改变。（5）PTA≤60%。（6）血氨升高；（7）少尿5天，尿闭2天利尿治疗无效。（8）BUN≥28.56mmol/L。（9）血钾≥7.65mmol/L.(10)BUN每日上升9mmol/L。（11）高血容量综合征。（12）神志障碍。本组病例选择（1）-（6）中有3项加（7）-（12）中有1项便做治疗对象，亚急性重型肝炎2例，鱼胆中毒2例，肾综合症出血热26例，计30例分2组，治疗组和对照组各15例，两组性别、年龄、病情有可比性。本组肝肾功能不全晚期系指下列严重病症状之一者：重要脏器出血，严重继发感染，BUN≥42.84mmol/L（120mg/dl）心衰，肺水肿，呼吸窘迫综合征，昏迷，其它严重合并症。Bil≥171umol/+PTA≤40%.
　　2 治疗方法
　　两组基础治疗相同（护肝药、白蛋白、血浆等）。治疗组：用ALSS治疗，对照组用单纯血液透析（HD）。两组均采用穿刺静脉留置导管法，建立透析通道。用进口血浆分离器，HA型血液灌流器安装于改良后的TORAY-321血透机装置上可替代昂贵的KM-8800血液置换净化装置。肝素根据凝血酶元时间试验使之维持在正常值的180%。或用小分子肝素及无肝素透析。治疗室温度在22度。管路及分离器按无菌操作执行。治疗组根据肝肾不全程度选择不同组合方法。高胆红素血症者用血浆置换（PP）+血浆灌流（HP），电解质紊乱者用HF+PP，伴肾功能衰竭HD+HF，每周二次，每次3-5小时。治疗后预防性应用抗生素，治疗前加地塞米松5mg，治疗中进行心电、血压、血气、动静脉压监护。每次治疗前后两组均抽血做相关化验。肝功、肾功、电解质、内毒素、病毒含量、胆红素定量、血氨等。
　　3 治疗结果
　　3.1 疗效
　　3.2主要自觉症状，酸中毒，离子紊乱等治疗前后变化。
　　3.3两组治理疗前后肝功能比较
　　4.4两组治疗后肾功能比较
　　4.5并发症，主要有血液灌流器凝血，插管感染，血压下降，皮疹，插管出血等。
　　4、6典型病例
　　例1，女，52岁，以恶心、呕吐、上腹不适、少尿三天，无尿一天于2007年3月4日10AM入院，病人于3天前午后3时误食九斤重草鱼胆如鹌鹑蛋大小，八小时后发病，神志不青，昏睡，皮肤巩膜重黄疸。 　　 WBC8.610/L，BUN28.85mmol/L，Cr98.7umol/L，ALT2696U/L，LDH982U/L，TBil189umol/L，DBi167.1umol/L，GGT24lu/L，UAC569.4umol/L，鲎实验（+），血气代酸，B超肝脾肿大，渗出，诊断鱼胆中毒，肝功能不全，代酸。于次日开始ALSS治疗进行八次，隔日一次。每次4-5小时，其中3次HD+HP。经4天TBil正常，黄疸消退，试验（-），二周ALT复常，四周B超肝肾正常，经第1次治疗BUN下降62%，48天恢复正常，全愈出院，随诊正常生活。
　　例2，男，52岁，病志号0705，发热三天无尿于2000年11月20日下午五时入院，入院时T36.5 ℃，P130次/分，BP60/10mmHg，皮肤有点状出血大片瘀斑，翌日出现谵妄，抓空摸床，胡言乱语，定向力，计算力不正常。
　　实验室检查：
　　诊断：HFRS危重型，肝肾功能不全，酸中毒，离子紊乱，多脏器出血。于翌日给ALSS治疗三次，每次间隔2-3天，HD+HP解决肝肾不全，HF重点解决酸中毒，离子紊乱，排毒作用，经治疗后神志转清，黄疸由39.41降至5.16，ALT由254降至正常（<25），AST由139U降至正常，BUN由33.82降至7.1mmol/L，Cr\Uac正常，鲎试验（-），住院29天全愈出院。
　　讨论：由于各种原因引起的肝肾功能不全是临床危症之一，常规治疗病死率很高，若出现肝肾综合症近80%死亡，本组应用改良人工肾行ALSS方法治疗肝肾功能不全病死率为26.6%。治愈好转率为73.3%，比照组疗效显著（P<0.05）。
　　用活性碳灌流器吸附肝肾功能不全患者血中的分子物质，应用特异性HA-胆红质吸附器吸附血中胆红素，补充血浆少且安全。用膜型血浆分离器进行血浆置换以每次3000mml为佳，补充大量蛋白质和凝血因子去除大量胆红素，毒素，病毒的病人血浆。合并有肾功能不全时用HD+HF能清除病人血中有有毒物质小分子毒素为主。比单用HD治疗可缩短每次透析时间，减少透析次数，同时纠正病人水电解质紊乱和酸碱失调。
　　通过对肝素、小分子肝素。无肝素透析及鱼精蛋白的合理使用，有效控制了ALSS最易发生的出血、凝血，低血压问题，是降低病死率的关键。
　　本组3例昏迷病人经ALSS治疗后苏醒，其原因是蛋氨酸在肝功不全时分解受阻释放增加对中枢神经要有毒性作用，可诱发肝性脑病，ALSS治疗可使芳香族氨基酸下降，BCAA/AAA比值上升，血氨及其血中有毒物质减少可能促使苏醒的原因。我们改良人工肾机进行ALSS治疗，替代价昂的HP-100或KM-8800血浆置换净化装置（人工肝），收到同样疗效，费用降低1/3，可一机多用。
　　对不同病期的肝肾功能不全的分析，提示应用ALSS方法治疗在早中期疗效远较晚期疗效好。早中期肝肾功能不全者几乎100%能治愈，这可能是ALSS治疗可清除血中大量毒素，胆红素，免疫复合物等维持机体内环境稳定，促进受损的肝肾组织修复的结果。而晚期虽然能改善症状，但终因机体内环境紊乱，肝肾组织难以再生而失去治愈机会。我们主张肝肾功能不全病人在未出现晚期表现之前积极进行ALSS治疗，疗效是肯定的