关于麦默通旋切系统在乳腺微创外科的应用

　　　　　　　　 作者：李建文 黄胜超 陈小东 丁洪飞 徐晓红 黄海燕

【摘要】目的：探讨麦默通旋切系统在乳腺疾病的诊断和治疗中的应用价值。方法： 回顾性分析2009年7月～2010年5月在我院行麦默通乳腺微创旋切术的230例患者的临床资料。结果：用麦默通旋切系统完整切除230例患者中的436处病灶，无一例漏诊，切口长0.3cm～0.4cm，并发术后血肿3例、皮肤淤斑2例，无术中出血、切口感染、皮肤破损、病灶残留等并发症。结论：乳腺麦默通旋切术能完整切除病灶，具有定位准确、并发症少、美容效果好等优点，是安全、有效的乳腺微创技术。
【关键词】乳腺疾病；麦默通旋切系统；微创手术
【Abstract】Objective:To investigate the value of Mammotome biopsy system in the diagnosis and therapy of breast disease.Methods:The clinical data of 230 patients with breast disease underwent Mammotome biopsy from July 2009 to May 2010 were retrospectively reviewed. Results:The 436 lesions of 230 patients were resected completely by Mammotome biopsy system. No one case of missed diagnosis. The length of incision was 0.3cm-0.4cm. The surgical complications were hematoma in 3 patients and petechia in 2 patients. There were no serious complications such as bleeding， wound infection， skin damage and residual lesions. Conclusions:Complete resection of breast lesions can be done with Mammotome biopsy system. The advantage of the technique is accurate positioning， fewer complications and satisfactory cosmetic effect. It is safe and feasible technique in minimally invasive surgery.
【Key words】Breast disease; Mammotome biopsy system; Minimally invasive surgery
　　麦默通旋切系统（Vaccum-Assisted Mammotome Biopsy System， 真空辅助抽吸旋切装置）是通过微创外科手术的方法对乳腺疾病诊疗的一种新治疗系统，不仅能达到对乳腺疾病诊疗的目的，而且更满足了患者的美容要求[1]。我院乳腺外科自2009年7月～2010年5月使用麦默通旋切系统完成230例乳腺疾病的诊疗，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料:所有患者均为女性，年龄18～53岁，中位年龄27岁；病程1天～3年；首发症状为触及乳房肿块者123例，为乳房疼痛者86例，因常规体检发现的无症状者21例；临床可触及肿块者193例，仅在超声检查时发现病灶者37例；单侧171例，双侧59例；单发病灶145例，多发病灶85例。
　　1.2主要仪器:美国强生公司生产的麦默通旋切系统，包括8G旋切刀头、真空抽吸泵、操作手柄、控制器等。术前检查定位用的彩色多普勒超声仪为西门子-2000，术中引导穿刺活检用的彩色多普勒超声仪为ALOKA-3500。
　　1.3术前准备:术前详细询问是否患有出血性疾病史及月经情况。常规检查血常规及凝血功能。所有患者术前均行常规彩超检查双侧乳房及腋窝淋巴结，并将病灶定位；病变可疑者加做乳腺钼靶X线，若考虑为恶性病变可能者，则建议患者改行传统手术。
　　1.4操作方法:患者取仰卧位，患侧肩部垫高，患侧上肢抱头，再次用彩超明确病灶位置及大小，设计刀口位置。常规消毒、铺无菌巾，在1%利多卡因中加入少量肾上腺素行局部浸润麻醉，在彩超引导下，用长针头从刀口位置到病灶底部逐渐将局麻药注射到乳房后间隙。调试麦默通旋切系统，确认系统正常工作后，按下控制面板的position键，将刀头的凹槽关闭，在彩超引导下，沿着注射局麻药的针道穿刺，当刀头到达病灶正后方后，将刀柄旋转90度，打开刀头的凹槽，当彩超下可见病灶完全对准凹槽时，按下控制面板的sample键，启动旋切系统，在彩超监控下将病灶逐条切割、吸出。当垂直平面的病灶完整切除后，再扇形旋切侧面的病灶。吸净残腔血液，再次用彩超探查明确病灶已完整切除后，按下position键，关闭刀槽，退出刀头。挤压干净残腔积血，用弹力绷带行加压包扎。
　　2结果
　　所有患者均能用麦默通旋切系统顺利完成病灶切除术，无一例需中转行常规开放手术。共切除病灶436处，每处病灶切除所需时间为10min～30min，术中出血5ml～15ml，病灶直径0.3cm～2.8cm，切口长度03cm～0.4cm。术中觉疼痛12例，追加局麻药后缓解；术后出现头晕、心悸者3例，经补液及卧床休息后好转；术后并发血肿3例，其中1例需行血肿穿刺抽吸积血，其余2例无需特殊处理3个月后均吸收消散；并发皮肤淤斑2例，2周后自行消散。无切口感染、皮肤破损、病灶残留等并发症。术后病理检查，除了一例为乳腺浸润性导管癌行乳腺癌改良根治术外，其余均为良性病变，无需特殊处理。其中乳腺纤维腺瘤114例，乳腺纤维囊性乳腺病83例，乳腺腺病伴纤维腺瘤形成25例，乳腺导管内乳头状瘤5例，乳腺导管上皮轻度非典型增生2例。术后随访3个月～1年，无一例复发。
　　3讨论
　　乳腺疾病是女性常见的疾病之一，而且随着生活习惯的改变和环境变化等因素的影响，乳腺疾病的发病率呈上升趋势，Habr-Gama等[2]报道指出约60%的成年女性一生中可能受此困扰，乳腺疾病中以良性病变占大多数。外科手术是治疗乳腺疾病的主要方法，传统的手术方法往往会在乳房留下明显瘢痕，影响乳房的美观，这对女性患者特别是年轻的女性患者造成一定的心理损伤。
随着医学模式由单纯的生物学模式向“生物-社会-心理”模式转变，越来越多的乳腺外科医生认识到不仅要解决患者疾病的痛苦，也要考虑到患者对美的追求，保证其生活质量不受影响。这些因素均推动了乳腺微创外科的兴起和发展。而麦默通旋切系统的研究成功是乳腺微创外科的一次重大革新。
　　麦默通旋切系统是1994年由Burbank等[3]研制成功，并由美国强生公司生产推广应用于临床，该系统是在细针抽吸细胞学检查原理的指导下和核芯活检技术的基础发展而来的[4]。麦默通旋切系统主要包括旋切刀和真空抽吸泵两大装置，旋切刀由套管针构成，辅以真空抽吸，使单次切取的样本量较多，而且有特殊的传送装置，在不退出刀头的情况下，通过刀头内套针的伸缩活动将切割下的标本运出体外，从而可以进行重复切割，避免反复穿刺进针。由于麦默通旋切系统的发明初衷是获取准确的病理检查，初期被FDA批准用于乳腺的定位活检；在临床应用中，发现该系统对小肿物可完全切除而达到治疗目的，后来也被FDA批准用于乳腺肿物的切除术。

　　 目前，国内外对麦默通旋切系统行乳腺肿块切除术的适应症及禁忌症尚未形成统一。我们在综合国内外文献报道[5-7]的基础上，结合我们的经验，就麦默通乳腺微创旋切术的适应症及禁忌症归纳如下：①病灶直径小于3cm且有美容要求者适合行旋切术。由于8G旋切刀的刀槽长度为2.5cm，若病灶过大难以完整切除。本组病例中最大一处病灶的直径为2.8cm，切割了36刀。对于病灶直径大于3cm而且患者有强烈行微创手术意愿者，可采取分次手术的方法。②麦默通旋切系统需要在彩超或X线定位引导下工作，而且获取的标本量大，准确性较高，特别适合于临床触诊阴性的隐匿性乳腺病变的诊治。Weber等[7]通过对387位患者的413个病灶进行研究，表明麦默通旋切系统在隐匿性早期乳腺癌的检查中，诊断准确率达99.4%，敏感性达97.3%，阴性预测值为99.2%。③病灶位于乳晕区者不适合行旋切术。因为乳晕区血运丰富，容易造成术中出血及术后血肿，而且可能造成乳头变形。④未婚未育的患者不应视为禁忌症，但对于这类患者特别是多发病变者，不仅要考虑美容要求，更要注意减少损伤乳腺导管，在设计刀口及进针方向时应尽量避免损伤过多的导管。对于极多发乳腺纤维腺瘤患者，我们认为应首选传统手术，若患者强烈要求行微创手术时，可以分次完成。⑤此外患有出血性疾病、凝血功能障碍、病灶疑为血管瘤及患者处于月经期等应视为禁忌症。⑥对于临床上怀疑为恶性病变者能否行麦默通旋切术仍然有很大争议。反对者[8]认为麦默通旋切术是通过将肿瘤分次切割、吸出来完成的，违背了无瘤原则，可能造成肿瘤残留及针道种植；赞成者[9]则认为虽然有针道种植的可能，但由于乳腺癌是全身性疾病，术后仍进行全身性治疗，麦默通旋切术并未增加乳腺癌的复发率。我们认为若为乳腺癌，仍需行二次手术，增加了病人的经济负担，因此对于怀疑恶性病变者不建议行麦默通旋切术。但若患者有强烈意愿，应先给予患者充分知情同意权，同时要考虑二次手术的方案。若拟行保乳手术者，刀口应设计在病灶边缘；若拟行改良根治术者，刀口及针道应设计在切除的范围内。本组病例中有一例临床上考虑为良性病变，术后病理为乳腺浸润性导管癌者，其刀口及针道在改良根治术中均被切除，病检提示病灶已完整切除，针道未见癌细胞。
　　至于麦默通旋切术的并发症，我们认为与手术适应症的严格把握及操作方法有关，现总结如下：①减少术中出血：穿刺针道避免乳晕区及在彩超监测下避开乳房大血管；若病灶近基底部，在乳腺后间隙注射适量生理盐水将病灶顶起，从而避免损伤肌层造成出血；同时局麻药中加入少许肾上腺素可减少术中渗血。②避免病灶残留：手术者与超声医生的配合是关键，全程应在彩超监测下进行，彩超应从多角度探查，避免血肿等声像的干扰；手术者同时需配合触诊及观察已切割出来标本上的肿瘤边界，应切到肿瘤边界带有少许正常乳腺组织为准。③减少术后血肿形成：术后有效的加压包扎是关键，一定要在残腔处加压，力度以不影响患者呼吸为准，包扎48h。④减少皮肤淤斑：术中减少对乳房的挤压，术后包扎时双侧乳房应加棉垫保护，嘱患者减少双上肢的活动避免加压点移位。⑤避免切破皮肤：当病灶近皮肤时，可在病灶与皮肤间的皮下组织注射适量生理盐水，以增大其间隙，在切割时不要压住皮肤。本组病例的并发术后血肿的发生率为1.30%，并发皮肤淤斑的发生率为0.87%，无切口感染、皮肤破损、病灶残留等并发症，并发症的总发生率为2.17%。
　　综上所述，麦默通旋切系统对乳腺疾病诊断的诊断准确率高，能完整切除乳腺的良性病变，并发症少，术后几乎不留瘢痕，达到很好的美容效果，已经成为乳腺微创外科不可缺少的工具。但其的应用仍然有一定的局限性，特别是乳腺癌的治疗，其性能仍需近一步改善。

参考文献

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