断指再植浅析及体会

论文代写网： 　　随着显微外科技术的提高和普及，断指再植的成功率已相当高。2005 年10 月至2011 年3 月我对27指离断的手指进行再植术，取得满意效果，现对其进行分析，对浅谈体会。
　　27 例中完全离断指11 指，不完全离断指16 指，近节离断指8 指，中节离断指10 指，末节离断指9 指，26 指成活，坏死1 指。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组27例，男20例，女7 例，年龄16～51 岁，致伤原因，电锯伤8 例，机器绞伤6 例，钢丝绳勒断1 例，刀割伤7 例，砸伤5 例，其中拇指3 例，示指6 例，中指10 例，环指5 例小指3 例。断指最短缺血时间2 小时，最长缺血时间10 小时。
　　1.2 治疗方法
　　远断端处理：肥皂水刷洗断指皮肤，0.9％生理盐水冲净，1：1000新洁尔灭清洗创面，在10～12 倍显微镜下标记断端指固有动脉、指固有神经及指背静脉，用9-0无损伤缝线标记，肉眼下用眼科剪剪除创缘皮肤1～2 mm，于镜下用显微镜轻提血管及神经外膜外组织，用显微剪剪除血管及神经周围污染及损伤的组织，使血管及神经高出创面，用同样方法进行指背静脉及皮下组织清创，骨断端缩短2～3 mm并磨平，然后将断指浸泡于1；1000的新洁尔灭液体中3～5 分钟，再用0.9％生理盐水冲净，用生理盐水纱布包裹备用。近断端处理：近端清创在臂丛神经阻滞麻醉后，用电动气囊止血带或橡皮条止血带下进行，清创顺序和方法与远端清创完全相同，用1 mm克式针做髓内贯穿固定或交叉固定，找到并修整屈肌腱断端，用3-0无创尼龙线kessler缝合，找到并修整伸肌腱断端，用3-0无创尼龙线“8”字缝合伸指肌腱，以9-0无创尼龙线缝接指固有神经。其中吻合2 条指动脉4 条静脉3 指，吻合1 条指动脉2 条静脉13 指，吻合1 条指动脉3 条静脉9 指，吻合1 条指动脉4 条静脉1 指，只吻合1条指动脉1 指，行动脉转位修复3 指，取腕掌侧浅静脉移植桥接8 指。
　　1.3 结果
　　术中一次性通血成功100％，27 指共坏死1 指，因组织挫伤严重，术后5 天坏死。
　　2 讨论
　　2.1 创面清创是确保再植成功的第一步。
　　机器绞伤、砸伤、电锯伤患者，创面有油污、木屑、铁锈、沙土等，如清创不彻底，术后容易继发创口感染，引起再植吻合的血管栓塞，使再植失败。清创术是一切创伤外科的基础，也是断指再植术中一个重要的操作步骤。通过清创使两断面形成一个外科切口样创面，不仅为断指再植制定了方案，加速了再植进程，也为术后侧枝循环建立、增进功能创造了条件。
断指再植术是一个十分辛苦的手术，一个断指两端的清创需要1 小时，再加上骨的内固定，伸、屈肌腱及血管、神经的修复还要加2～3 小时，有的甚至需要更长一些时间。如果盲目减少手术时间，必然忽略清创术，虽然再植存活，但指体长期肿胀，局部发硬，主动伸屈功能障碍，要避免此类情况的发生。术中在显微镜下彻底清创严重污染，严重挫伤失活的软组织应彻底清除。 　　 2.2 精确的血管吻合是断指再植的关键一步。
　　应为组织早日修复及功能恢复尽量多的吻接血管，否则断指虽存活，由于动脉供血少，指温偏低，从而影响远端骨、肌腱、神经的连接、修复与再生。病人迟迟不敢使用伤手而影响功能的恢复。27 指再植全部采用11-0或12-0无创尼龙线对端间断吻合法，切除挫伤及污染的血管管壁，用肝素盐水冲洗管腔，见血管内膜光整，无血块及纤维素沉着，用11-0 或12-0 无创尼龙线缝合，共缝合5～9 针，缝合最后一针时，再用肝素盐水冲洗掉碎血管外膜、碎脂肪及血块，吻合2 条指动脉4 条静脉3 指，吻合1 条指动脉2 条静脉5 指，吻合1 条指动脉3 条静脉9 指，吻合1 条指动脉4 条静脉1 指，上述各指术后无肿胀，指腹张力适中，指颜色近正常指，吻合1 条指动脉2 条静脉7 指术后指肿胀3～5 天后，肿胀消退，指腹张力正常，只吻合1 条指动脉1 指每隔2～3 小时放血，放血6 天，再植指成活。
　　2.3 肌腱修复是断指再植功能重建中一个很重要的操作步骤。
　　严格遵循肌腱修复原则，先修复伸肌腱（中央腱及侧腱），后修复指屈肌腱；造成肌腱缺损者可行肌腱移位或移植修复，使张力调节于休息位，选用3-0无创尼龙线单线缝合。采用对肌腱循环破坏少，抗张力大，避免肌腱粘连的方法进行修复。
　　2.4 术后的患肢制动、保温、“三抗”治疗也是再植成功的保障。
　　术后适当抬高患肢，以利静脉回流，60～100 W照明灯距离30～40 cm局部照射，室温保持在22～25 ℃，应用抗凝药物低分子右旋糖酐1000 ml，应用6～7 天，肠溶阿司匹林100 mg，1 日1 次，口服。只吻合1 条指动脉1 指行肝素化，应用肝素12500 单位加入5％葡萄糖注射剂1000 ml，缓慢静点，持续给药5 天。应用抗痉挛药物罂粟碱60 mg，每6 小时肌肉注射1 次，3 天后逐渐减量，7 天后停药。应用广谱抗菌素预防感染。
　　2.5 建立牢固的康复意识很重要。
　　断指再植的目的是为恢复一个完整的有功能的手，而不仅仅为了存活。术后适时进行主、被动练习，实施多种多样功能锻炼的康复治疗。不仅能恢复捏的功能，而且能恢复握的功能，真正达到预期再植的目的。
　　2.6 适应症
　　断指再植的目的是为了恢复一个完整而有功能的手。断指再植适应症选择的原则：一是存活，二是外形，三是功能，而功能尤其主要。若再植存活一个外形差，无功能的手指不算再植成功。所以，选择适应症时除全身情况外，首先要选择指体较完整，远近两端无明显挫伤及多发骨折，预计再植后能发挥功能者。全面衡量，实事求是，认真选择。
参考文献
[1] 王澍寰，等.手外科学[M].
[2] 曲智勇，程国良，郝铸仁，主编.实用手外科手术学[M].