作者：张海鸿 徐书珍 李晓梅 王彩霞 刘文东 李明
【关键词】 ，极低出生体重儿；呼吸病管理；早期干预；监护措施
【摘要】 目的 本文总结10年呼吸管理体会，以期提高极低出生体重儿（VLBWI）成活率。方法 1994―2004年两家三级甲等医院280例VLBWI，1999―2004年为A组156例，1994―1998年为B组124例。分析前后5年VLBWI管理措施改进等。结果 ①280例发生呼吸病168例（600%），A组66例（423%），B组102例（823%），两组有显著性差异（P＜005）；②A组均入NICU，采取监护及早期干预措施，呼吸病发生率显著下降，与B组对比有显著性差异（P＜005）；③呼吸病以呼吸暂停最多见，占786%，依次为呼吸困难387%，节律不整345%，周期性呼吸274%，呼吸浅表185%，叹息样呼吸167%，抽泣样呼吸71%；④两组死亡率对比由B组250%下降到A组103%（P＜005）。结论 入NICU早期药物干预可明显减少和减轻呼吸道合并症，降低死亡率。
【关键词】 极低出生体重儿；呼吸病管理；早期干预；监护措施
【Abstract】 Objective This article summarizes salvaging esperiences of late 10 years to guide the respiratory diseases for increase survival rate.Methods We totally got 280 VLBWI from two hospitals from 1994 to 2004.The group A includes 156 cases from 1998 to 2003.The group B includes 124 cases from 1993 to 1997.Then we analyze respiratory managing measure inprovement.Results ①168 cases of 280 cases (600%) happened respiratory diseases，66 cases of group A(423%)，102 cases of group B(823%).There is significant difference between the two groups(P＜005).②The infants in group A were all put into NICU，and take intensive care and early intervention，respiratory diseases descend significantly.There is significant difference between the two groups(P＜005).③The respiratory diseases mainly manifest apnea 786%，respiratory distress 387%，irregular respiratory rhythm 345%，periodical respiratory 274%，superficial respiratory 185%，signinglike respiratory 71%.④The mortality is reduced from 250% of B to 103% of A (P＜005).⑤The accidental rate of respiratory diseases have close relation with gestational age and born weight.The gestational age is smaller and born weight is less the rate is higher.Conclusion Tranport to NICU in time and early drug intervention can take treatment and prevention respiratory complications obviously，reduce mortality of VLBWI.
【Key words】 VLBWI，respiratory diseases management，early intervention，intensive care
新生儿呼吸道合并症是指呼吸道疾病或其他系统疾病伴呼吸异常。新生儿呼吸道合并症是极低出生体重儿（VLBWI）和超低体重儿（ELBWI）的主要并发症和死亡原因，据报道发生率占VLBWI的812%，因呼吸病死亡者占VLBWI和ELBEI死亡的50%~70%［1］。近年来由于NICU的建立，呼吸管理措施的改进，VLBWI死亡率明显下降。本文对VLBWI呼吸道合并症发生的相关因素、管理措施、疗效等进行分析，并做呼吸管理改进前后5年对比，以求对提高VLBWI存活率有所帮助。
1 资料与方法
11 一般资料 1994―2004两家三级甲等医院NICU及新生儿病房VLBWI 280例，发生呼吸道合并症168例（600%），胎龄最小26周，最大36周，年龄30 min至20 d，＜6 h 134例，~1 d 8例，~7 d 17例，＞7 d 9例；出生体重最低400 g，最高1 497 g，＜1 000 g 16例，~1 250 g 54例，~1 497 g 98例。依年份分为两组，A组1999―2004年156例，呼吸道合并症66例（423%）；B组1994―1998年124例，呼吸道合并症102例（823%）。两组胎龄、年龄、体重均无差异（P＞005）。
12 呼吸管理 A组均入NICU，采用改进呼吸管理措施：①防治呼吸暂停：静滴氨茶碱5 mg/kg，负荷量12 h后改为2 mg/kg，每日1~2次，至症状控制；呼吸监护仪自动刺激皮肤缓解呼吸暂停；频繁呼吸暂停给予鼻塞式CPAP。②防治RDS：＜34周孕妇产前应用地塞米松；静滴盐酸氨溴索（沐舒坦）；尽早应用PS或PS+CPAP；重者呼吸机辅助通气（IMV/PEEP）。③保持呼吸道通畅：清理鼻咽部分泌物，定期吸痰，避免食道反流；温湿化吸氧，插管后痰液粘稠，气管内滴入生理盐水 05~1 ml，拍背清洗吸痰。④氧疗：鼻导管低流量吸氧，10~50 L/min，保持SaO2 90%~95%。无效者口罩式CPAP。⑤保暖：置暖箱或远红外抢救台（需盖保鲜膜），高湿度（50%~90%），维持体温365℃左右。⑥防治并发症：早期应用鲁米那钠预防颅内出血，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及红细胞增多血液粘带。⑦防治感染：应用抗生素、血浆或IVIG。⑧防治高胆红素血症：及早光疗，使血胆红素在8 mg/dl以下。⑨营养：主张尽早肠道内营养，不足部分静脉补充，奶量达140~160 ml/d停静脉营养。⑩监测：心电监护血压、心率、呼吸、经皮血氧饱和度，监测微量血血糖、胆红素，血气、血生化、血常规，以及胸片、头颅超声、头颅CT、心脏超声等。B组均入新生儿病房，物理刺激、托背或静滴氨茶碱治疗呼吸暂停；静滴地塞米松防治RDS；导管吸氧、吸痰保持呼吸道畅通；鼻饲或滴管喂养；保温，抗感染，维持水、电解质、酸碱平衡，监测心率、呼吸，查血常规、生化、胸片等。
13 研究方法 分析前后5年VLBWI发生原因、呼吸管理方法改进以及对呼吸道合并症发生率和预后的影响。并做疗效分析，胎龄、体重与呼吸道合并症的关系等。统计学处理采用SPSS 100统计软件包依资料性质进行计数资料χ2检验，以P＜005为差异有显著性。
2 结果
21 VLBWI原因 以多胎及妊高症最多见。多胎126例（450%），妊高征97例（346%），胎膜早破（182%），孕母疾病14例（双阴道双子宫2例，血小板减少5例，糖尿病4例，先天性心脏病2例，再生障碍性贫血1例）（150%），习惯性流产13例（46%），宫内窘迫13例（46%），臀位难产9例（32%），胎盘钙化5例（18%），具两种以上原因（复合原因）38例。
22 呼吸道合并症原因 以原发性呼吸暂停最多见94例（559%），其次窒息85例（506%），其他依次为代谢异常59例（351%），重度硬肿48例（286%），大量吸入42例（250%），RDS 38例（226%），食道反流34例（202%），肺出血26例（155%），肺炎25例（149%），颅内出血22例（131%），HIE 20例（119%），严重感染17例（101%），PDA 7例（42%），心衰4例（24%），核黄疸3例（24%），先心2例（12%）。118例有2~4种原因。
24 呼吸管理措施改进 ①均入NICU，加强了监护检测措施，改善了治疗护理环境；②氧疗方法的改进；③PS、PS+CPAP的应用；④有效的吸痰，保持呼吸道通畅；⑤静脉营养的合理应用；⑥早期干预措施预防并发症；⑦机械通气技术的提高。
25 呼吸管理措施改进的有效性 A组呼吸道合并症发生率明显降低（823%→423%，P＜005）。①产前应用激素对预防RDS及促进肺成熟起到明显作用；②早期应用氨茶碱使呼吸暂停发生率降低；③PS、PS+CPAP有效防治RDS；④早期应用鲁米那钠降低颅内出血的出生率，但无统计学意义；⑤早期光疗防止高胆红素血症，有效的防治核黄疸；⑥有效的保温，预防性应用抗生素和IVIG降低了硬肿症和感染的发生率。HIE发生率A组较B组高，可能与诊断水平提高有关（见表1）。 表1 A组、B组呼吸病发生情况
26 死亡原因 A组死亡16例（129%），B组死亡31例（250%），有显著性差异（χ2=1060，P＜005）。死亡原因有NRDS 9例（32%）、肺出血8例（28%）、颅内出血8例（28%）、重度窒息7例（25%）、坏死性肠炎5例（18%）、重度硬肿3例（11%）、败血症3例（11%）、化脑2例（07%）、肺炎2例（07%）。A组无硬肿症及肺炎死亡者，其他原因引起的死亡也明显减少。
27 胎龄、体重与呼吸道合并症的关系 胎龄越小，体重越低，发生率越高，病情越重（见表2）。表2 胎龄、体重与呼吸病的关系（n，%）胎龄26~29周
3 讨论
出生体重＜1 500 g早产儿称极低出生体重儿（VLBWI），＜1 000 g称超低出生体重儿（ELBWI），我国VLBWI和ELBWI死亡率明显下降，VLBWI由63%~74%下降到3%~5%，ELBWI由90%下降到60%［1］。VLBWI和ELBWI各系统不成熟，而表现功能不健全，特别是呼吸道合并症占首位，呼吸道合并症又是引起其他并发症的重要原因。因此呼吸病管理在NICU管理中占重要的地位。虽然VLBWI成活率逐年上升，但仍有10%~20%留有严重神经系统损害。早产的主要原因有多胎、妊高征等，如何防止早产、妊高征等是孕期保健的重要课题［2］。产前应用激素可使RDS发病率明显降低，B组（209%）和A组（77%）之间有显著性差异（P＜005）。对小于34周的早产儿产前均应应用激素。生后及早应用PS，可起到早期干预作用，等症状出现再用，往往效果不明显。PS不仅预防和治疗RDS，对胎粪吸入，肺炎等也有治疗作用［3，4］。我们应用5年来未发现明显副作用。沐舒坦可刺激表面活性物质生物合成和分泌，对肺组织有高度特异性［5］。呼吸暂停是VLBWI最常见的呼吸道合并症，频繁发作可因缺血缺氧性损伤造成中枢神经系统损害，早期应用氨茶碱可降低呼吸暂停发生率，由B组516%下降至A组192%（P＜005）。如出现频繁呼吸暂停，CPAP可明显减少发作次数，可能与CPAP的直接刺激有关［6，7］。保持呼吸道通畅，应及时吸痰，防止食道反流。少量生理盐水冲洗拍背吸痰。应温湿化吸氧，湿化瓶60~70℃，持续低流量面罩吸氧，可将氧流量降至25%~21%以下，仍保持良好效果［6~8］。防治并发症对预防呼吸道合并症非常重要，早期应用鲁米那可提高肝脏酶活性，其镇静作用可防止血压波动，预防颅内出血。入院后即给予抗生素预防感染，必要时应用IVIG、血浆等。A组严重感染发生率明显降低（P＜005）。血糖＞694 mmol/L（125 mg/dl）可出现尿糖、呼吸暂停和大脑抑制，应监测血糖，控制在6 mmol/L以下。保温是预防硬肿症的重要措施，使腹壁皮温保持在365℃左右，保持70%~90%的高湿度，有利湿化呼吸道。部分静脉营养，尽早开奶，经肠喂养对提高喂养耐受性，降低胆红素，刺激胃泌素分泌，活化消化酶，改善胃肠道外分泌和内分泌，有相当的优越性［9，10］。
参 考 文 献
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