卡托普利与依那普利的临床应用比较浅析

论文代写网： 　　　　　　　　作者：丁召兴 王臻 吕瑞琴 庄福聚


【关键词】 卡托普利
　　【关键词】 卡托普利；依那普利；临床应用
　　卡托普利(CPT)与依那普利(Enalapril，ENP)是一类药理作用强、疗效高、副作用小、临床应用广泛的血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)，临床最早用于抗高血压和充血性心力衰竭的治疗。
　　1 药代动力学
　　CPT经胃肠道吸收服用量的70％左右，Tmax为1 h，T1／2为3~4 h。 CPT以40%~50％原型或代谢物的形式经肾由尿排泄，24 h内排泄92％以上。肾功不全时，尿中排泄延缓，作用时间延长。 ENP口服约吸收60％，Tmax为1 h，需在肝内水解成依那普利拉(Enalaprilat)发挥作用。依那普利拉Tmax为3.5~4.5 h，最大效果为服药后3~4 h，持续时间较长，T1／2为30～35 h，代谢物及少部分原型药由尿液(61％)及粪便(33％)排出。ENP和依那普利拉主要经肾脏排泄，严重肾功能衰竭病人，肾排泄延缓。
　　2 药理作用及作用机制
　　CPT和ENP的作用机制比较复杂，主要是减少血管紧张素Ⅰ(ATⅠ)转换为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)，从而减少血管收缩，降低外周阻力，达到降压目的；亦可降低心脏负荷，改善心排血量，故对充血性心力衰竭也有效。二者对各种类型高血压均有明显的降低血压作用。药理实验证实：CPT与ENP均能竞争性抑制血管紧张素Ⅰ(ATⅠ)的生成，阻断血管紧张素转换酶Ⅱ(ACⅡ)的合成，从而抑制血管收缩，并使醛固酮的分泌减少，血压降低；抑制激肽酶Ⅱ，使激肽酶积聚，血管扩张；CPT还能使前列腺素的代谢产物PEG-M增加，促使血管扩张，血压下降；CPT和ENP对心力衰竭均能降低周围血管阻力或后负荷，减低肺毛细血管楔压或前负荷，还降低肺血管阻力，因而改善心排血量。体外血浆ACE抑制实验证明，ENP的降压作用比CPT强16倍。 ENP尽早、足量及长期应用可明显缓解和改善老年急性心肌梗死左室重构的进展过程。剂量偏小时早期左室重构的保护作用不明显［１］。CPT以严重高血压、顽固性高血压为最常用。对高素型特别有效，对低素型可与利尿剂合用。对慢性肾功能衰竭的难治性高血压，可使血压明显下降。对血管型高血压效果极好，毒副反应较轻。CPT不能使昼间和夜间血压成一致性下降，25％的病人呈“非杓型血压”，血管长时间处于重负荷状态。在心衰时，用CPT后1～2 h血压开始下降，不论单剂量或疗程用药均如此。给单剂量ENP后血压在3 h左右下降，疗程治疗中血压可持续较低。据报道［２］，心肌细胞Ca2+代谢异常所致的钙超负荷，是心肌细胞肥大与心力衰竭使心功能受损的主要机制。李浪等［3］研究证实，经CPT治疗后，淋巴细胞内Ca２＋浓度显著降低，体内发挥代偿作用的血浆降钙素基因相关肽水平也随之降低，心功能明显改善。口服单剂量ENP，宜从最小有效剂量开始(2.5 mg)。建议每日1次，1次2.5 mg开始，疗程剂量每日10mg(5 mg，每日l～2次)，进一步增加剂量并不能显著提高疗效，但可延长降压时间。ENP停药无反跳现象，不会产生直立性低血压及水、钠潴留。CPT的副作用严重时可用ENP代替，但ENP需水解为依那普利拉才能发挥作用，因此作用较CPT慢，且个体差异小，不能舌下给药，而CPT可舌下给药，且作用迅速。ENP半衰期长，降压作用持久，每日l～2次即可。食物可使CPT的吸收减少30％~40％，故应饭前1 h服用；而食物不影响ENP的吸收和生物利用度，较CPT更方便、优越。
　　3 临床用途
　　CPT和ENP均适用于原发性高血压、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压等中、重度高血压，对急、慢性充血性心力衰竭也有很好的治疗效果。CPT亦可用于慢性活动型肝炎、肝硬化腹水、流行性出血热、急性肾功能衰竭、类风湿性关节炎、慢性肾功衰竭、狼疮性肾炎、毒性弥漫性甲状腺肿、特发性水肿、甲亢、雷诺征及婴幼儿肺炎等。 CPT既能降压，又能增加机体对胰岛素的敏感性，也可用于糖尿病性肾病的治疗。
　　4 联合用药
　　4.1 与螺内酯联合治疗顽固性充血性心力衰竭 张文化等［4］报道，对经常规方法(地高辛+呋噻米+螺内酯+硝酸异山梨酯)长期治疗顽固性心力衰竭无明显效果的患者，停用硝酸异山梨酯，加用低剂量CPT后病情明显改善。因充血性心力衰竭患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活，血浆醛固酮浓度升高，不仅加重了充血性心力衰竭，而且使患者易发生心律失常和猝死，并相继引起肾功能损害。 CPT具有很强的抑制RAAS作用，使血中醛固酮浓度下降，尿中醛固酮浓度升高。
　　4．2 与硝苯地平联用 治疗老年性高血压病，王立美［5］报道老年性高血压病患者给予硝苯地平10 mg，口服，每日3次；CPT 25 mg，口服，每日3次。联合应用8周，总有效率为95.3％，显效率为82.3％，心绞痛患者停止发作，心功能不全患者心悸、气短症状得以改善，心电图ST-T明显异常患者均有不同程度恢复，高脂血症患者血脂有不同程度下降，肾功能不全患者有明显改善。机制：CPT抑制血浆中的肾素-血管紧张素系统，减少ACⅡ的生成，从而抑制血管收缩，降低外周阻力。硝苯地平阻止Ca2+进入小动脉平滑肌内，使血管扩张，血压下降。两药联用治疗原发性高血压不仅效果显著，还能改善心功能和冠状动脉供血量，使心绞痛发作减少或终止，并能抗动脉粥样硬化，提高HDL/LDL的比例，从而降低心血管病的危险性。但用药过程中应注意测血压，以防止低血压的发生。治疗低氧性肺动脉高血压：吴为群等［6］报道，患者舌下含服硝苯地平，静脉注射CPT针剂20 mg，可显著降低平均肺动脉压(MPAP)、肺血管阻力(PVR)，MPAP、PVR分别下降27％和40%，超过二药单用降压效果。机制：硝苯地平可拮抗内皮素引起的血管平滑肌收缩，而CPT能阻止缓激肽降解，导致内皮细胞中内源性缓激肽积累，从而抑制内皮素的分泌，二者产生协同作用，使内皮素在肺动脉高压形成中的作用明显减弱。联用时体循环平均血压(MAP)有所降低，但仍在正常范围内，故联合用药宜从小剂量开始，以达到有效降低MPAP和PVR而不产生严重体循环低血压和加重低氧血症的目的。治疗糖尿病(Ⅱ型)肾病合并高血压：苏如松等［7］用CPT和硝苯地平合用对糖尿病(Ⅱ型)肾病合并高血压患者36例进行治疗，取得满意效果，优于其它抗高血压药。 CPT可控制糖尿病的进展或恶化，保持血压正常与糖尿病性肾病患者的肾功能。 转贴于 4．3 与肝素合用治疗肺心病合并心力衰竭 刘飞宇等［8］报道用CPT 12.5 mg，口服，每日3次，肝素50 mg加入5％葡萄糖氯化钠500 ml中静脉滴注，每天1次，疗程7 d，治疗46例肺心病合并心力衰竭患者，总有效率为91.3％。肝素能抑制凝血酶原转化成凝血酶，阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，降低红细胞粘附性，减轻血小板聚集，降低血管阻力和肺动脉高压，且有抗炎、抗过敏、解除支气管痉挛、降低气道阻力，增加通气作用，可改善组织内呼吸，缓解低氧血症。 CPT除降压外，还有保护心肌，防止心肌重构，治疗心衰的作用。二药合用效果显著，副作用小。
　　5 不良反应
　　少数病人服药后可出现轻度乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐、食欲减退等症。偶见皮疹、瘙痒、味觉障碍、GOT及GPT升高、HB及血细胞比容降低和白细胞减少等症，停药或减量即可消失。 CPT还偶见急性痛风性关节炎、结节性红斑、剧咳、顽固性呃逆及急性再障样粒细胞缺乏病。 ENP主要用于高血压及充血性心衰的治疗，且无影响味觉、嗅觉的作用。
　　6 药物相互作用
　　CPT：吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林可降低降压效果；提高丙磺舒的血浆浓度14％；提高血清钾药物的作用。 ENP：与噻嗪类利尿剂合用可增加降压效应；与升高血钾药物及保钾利尿剂合用可引起高钾血症。
　　7 注意事项
　　严重肾功能不全、自身免疫性疾病病人慎用；哺乳期妇女、孕妇禁用；对本品过敏及双侧肾动脉狭窄病人禁用。
　　参 考 文 献
　　１． 范利，李小鹰，史扬，等．依那普利对老年急性心肌梗死左室重构的影响［Ｊ］．中国病理生理杂志，2000，10：16
　　２．　Ｐerreault CL，Williams CP，Morgan SP.Cytoplasmic calcium modulation and systolic versus diastolic dysfunction in myocardial hypertrophy and failure［Ｊ］．Ｃirculation，1993，87(Suppl):31
　　３．　李浪，朱树雄，王慧敏，等．卡托普利对扩张型心肌病降钙素基因相关肽及淋巴细胞钙离子的影响［Ｊ］．临床心血管病杂志，２０００，５（１６）：２２５
　　４．　张文化，韩玉礼，郑学书．卡托普利与安体舒通联合治疗19例顽固性充血性心力衰竭的临床观察［Ｊ］．中国医院药学杂志，１９９５，１５（６）：２４８

　　５．　王立美．硝苯地平联用卡托普利治疗老年性高血压60例临床观察［Ｊ］．中国药业，１９９８，７：３７
　　６．　吴为群，容中生，余斌杰，等．硝苯地平与卡托普利单用与联合应用对低氧肺脉高压的作用［Ｊ］．中国新药与临床杂志，1998，17(1)：59
　　７．　苏如松，李荣，赵爱国．巯甲丙脯酸和硝苯吡啶对Ⅱ型糖尿病肾病的治疗［Ｊ］．中华肾脏病杂志，1995，11(3)：148
　　８． 刘飞宇，肖惠兰．卡托普利肝素合用治疗肺心病合并心衰46例［Ｊ］．医药导报，１９９８，１７（３）：１５３