【关键词】 开胸
【关键词】急症开胸术；感染；抗生素
尽管新型抗生素日新月异并广泛应用于临床，但急症开胸手术由于病情复杂，临床处理难度大，术后刀口感染、胸腔感染的发生率、死亡率并未降低，仍威胁着患者的术后恢复和生命安全。为此，对我院自1992 年 6 月―2004 年 7 月收治胸部急症开胸手术 237 例患者中术后感染 18 例（占同期7.59%）进行回顾性分析，以探讨如何预防和处理急症开胸术后感染。
1临床资料
1.1一般资料本组 18 例，男15 例，女3 例，年龄 6 ~ 78 岁，平均年龄42岁。 车祸胸部挤压伤与撞击伤 11 例，胸部锐器伤 4 例，食管自发破裂 2 例，高空坠落伤 1 例。伤后就诊时间 1 ~ 72 h，平均14.5 h。其中多发性肋骨骨折 11 例，血气胸 16 例，肺裂伤或肺挫裂伤 9 例，膈肌损伤 5 例，心脏刺伤心包填塞 1 例，心脏损伤心包填塞心跳骤停 1 例；伴有其他部位损伤：脾破裂 2 例 ，肝破裂 1 例，胃破裂、胰腺损伤 1 例，小肠破裂 1 例，膀胱破裂 1 例；脑挫裂伤 1 例；颅底骨折 1 例，锁骨骨折、肩胛骨骨折1 例，腰椎压缩性骨折、骨盆骨折 1 例，肱骨骨折 1 例，股骨骨折 1 例。
1.2手术情况与感染后症状在认真作出伤情判断及临床诊断的同时，给予积极处理。18 例急症手术中，剖胸手术 13 例，膈肌修补 4 例（脾切除 2 例、胃修补 1 例），肺修补 4 例，食管破裂修补 2 例，肺叶切除 1 例，心包填塞心跳骤停心内按摩 1 例，心包减压心脏修补 1 例；剖胸同时剖腹探查手术 5 例，肺叶切除加肝修补 1 例，肺修补加胰尾切除 1 例，肺修补加小肠修补 2 例（1 例同时膈肌修补），肺修补加膀胱修补 1 例。18 例中 17 例有术后 2 ~ 7 d 发热，体温 38.5 ~ 41℃之间，多为弛张热或稽留热，其中 14 例有畏寒和寒颤，都有呼吸急促、心动过速等症状。
2结果
本组 18 例，5 例胸腔内感染，13 例胸壁刀口感染，无肺部感染。17 例积极处理痊愈，死亡 1 例。死亡病例为双侧多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤、膈肌损伤、肠破裂、中毒性休克患者，伤后 28 h 转诊入院，有胸腹腔感染，剖胸同时剖腹术后 14 h 死于多器官功能衰竭。
3讨论
急症开胸手术因伤情复杂，临床特点多变，易致胸部感染，因此，应加强对急症开胸术后感染的认识，要从术前、术中、术后各个环节加以预防，并作出相应处理。
3.1术前了解病史要详细询问受伤原因、部位、致伤物的性状、作用时间及受力方向和伤时病人的躯体姿势，再结合胸部的临床症状、体征和影像学检查，确定受损部位和脏器损伤情况［１］，对伤情判断、明确诊断意义重大。然而外伤力往往作用广泛，易造成胸部多个脏器损害，出血、呼吸肌损害，严重影响呼吸循环功能，同时伴随出现的失血性、损伤性休克，导致临床上的多种生理功能紊乱［２］，多器官功能衰竭，危及生命，应积极处理。急症开胸时，不可忽视其他部位器官损害，本组 3 个以上脏器同时受损病例占22.22%（4/18），仔细询问病史及查体至关重要，不要遗漏胸部损伤的细节和任何相关因素，以免漏诊和误诊而延误治疗。对污染或可能污染的伤口，术前即应适时应用必要的抗生素。
3.2手术过程中清创要彻底，清除所有异物、污染物及损伤的坏死组织，手术器械及敷料消毒要严格，对于过期和可能已被污染的不可再应用。所有参加手术人员要训练有素，手术过程中要严格遵守操作规程，尽可能避免手术台和手术区域的污染。 3.3急症开胸手术脏器损伤多，病情危重，术后感染时影响临床判断，胸部检查包括听诊及叩诊对鉴别诊断有重要价值，可以发现许多阳性体征，查体不但要全面认真而且要动态观察，对某些细节要特别仔细，不可忽略胸部极有价值的阳性体征。需要指出的是，由于胸部损伤术后感染早期症状可能不典型，各种症状和体征互相掩盖，晚期休克又容易掩盖部分体征，较易忽视术后感染的存在。胸部体征要定时记录并动态密切观察分析［３］，及时掌握临床病情进展情况。胸腔穿刺和引流物可作为诊断术后胸腔感染的可靠依据，操作上更迅速而直接，必要时可重复进行。本组 18 例均为胸腔穿刺和引流物明确诊断，以此行细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素，可见穿刺和引流在术后感染诊断中非常重要，能早期诊断和指导治疗。合并胸部感染应警惕多器官功能衰竭，本组 18 例中，所有病例损伤较重，其中死亡病例为中毒性休克患者，术前有胸腹腔感染，剖胸剖腹术后死于多器官功能衰竭。对于合并有其他损伤，如腹腔、颅脑损伤、心包填塞、脊柱、骨盆及四肢骨折等［４］，更要警惕。辅助检查包括Χ线、胸腹部CT、B超及消化道造影检查对于术后感染也有重要价值；其他检查如血常规及血球压积等有参考价值，必要时可重复进行。以上检查可根据具体情况，灵活运用；检查结果要结合临床综合分析，准确判断，明确诊断。
3.4治疗急症开胸术后感染，临床处理难度大，积极有效的纠正休克、保证呼吸循环功能，重视多器官功能衰竭对病人生命的威胁，在全身应用有效抗生素的同时，重视局部感染的处理。
3.4.1纠正休克及保证呼吸循环功能：急症开胸手术创伤重，往往伴有休克和呼吸循环功能紊乱，为了提高治愈率、降低术后感染死亡率，应积极纠正休克，保持呼吸道通畅，吸氧，辅助呼吸；保证呼吸循环功能是治疗成功的关键［５］。
3.4.2应用有效抗生素：胸腔内和刀口感染中其细菌以金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌为主，还有其他细菌感染，抗生素要应用广谱抗生素，充分考虑到细菌对抗生素的敏感性和耐药性，合理使用抗生素。重视细菌培养和药敏，是抗感染治疗的重要内容。
3.4.3对急症开胸术后感染要积极处理：在抗休克及保证呼吸循环功能的同时，优先处理胸部感染。对胸腔内感染，要充分引流［６］，必要时剖胸探查可获治愈；对手术切口感染，经换药、局部清创，有时需二期缝合，最终使刀口愈合。本组 18 例胸腔内感染 5 例（包括死亡 1 例），其中 3 例引流治愈，1 例经手术开胸治愈；胸壁刀口感染 13 例 ，换药处理 4 例治愈，9 例经局部清创、二期缝合后刀口愈合。
参考文献
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