作者：董逸飞 董书强 李庆新 曹文峰 尹清 宿华伟 吕国祯
【关键词】 升主动脉瘤； 主动脉瓣关闭不全； 主动脉置换术
1临床资料
199903/200605升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全12（男9，女3）例，年龄25～60（平均38.3）岁. 病程5 d～12 a，均有活动后心悸并气促. 查体：心界均有扩大，主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音，周围血管征阳性6例，有典型的马方综合征者5例；胸部X线片：升主动脉瘤样扩张，心胸比率0.52～0.74. 超声心动图示所有患者的升主动脉均有瘤样扩张，中度以上主动脉瓣关闭不全7例，其中主动脉瓣二叶瓣畸形3例，有升主动脉夹层5例. MRI检查9例：明确主动脉夹层破口在主动脉窦管交界2例，在升主动脉右前外侧壁3例，夹层波及主动脉弓2例，主动脉数字血管造影术2例， 以明确主动脉夹层破口. 术前患者心功能(NYHA分级) II级4例，III级7例，IV级1例.
气管内插管全身麻醉，前胸正中劈开胸骨切口，升主动脉远端或主动脉弓近段插管8例，股动脉插管4例. 中低温全心肺转流10例，因病变波及主动脉弓采用深低温（18～20℃），停循环2例；冠状动脉灌注心脏停搏液（首剂采用冷晶体心脏停搏液，间断30 min灌注采用4∶1含血心脏停搏液）加心脏表面放置冰屑降温保护心肌. 升主动脉瘤直径为45～80（62.4±18.6）mm. 行Bentall手术（升主动脉加主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植）10例，均采用St. Jude Medical复合带瓣人工血管，冠状动脉开口移植采用标准Bentall术式［1］. 行动脉瘤段升主动脉置换术和主动脉瓣成形2例，同期行二尖瓣置换术1例，二尖瓣成形术1例. 病变涉及主动脉弓部者2例，在深低温、停循环下行升主动脉连同半弓血管一并置换. 因渗血较严重，采用Cabrol内引流技术－将右心耳与包盖的主动脉瘤壁吻合2例. 体外转流时间（129.8±39.9）min，主动脉阻断时间（81.6±42.4）min.
无早期死亡. 术后再次开胸止血1例，多发性室性早搏2例，经应用利多卡因、乙胺碘呋酮等治疗室性早搏消失，术后低心排血量综合征1例，经应用多巴胺、米力农和主动脉内球囊反搏(IABP)等恢复. 随访10例，随访时间5～91 mo，因术后24 mo腹主动脉瘤破裂出血死亡1例. 存活8例情况良好，无动脉瘤复发，心功能Ⅰ～Ⅱ级.
近年来，随着超声心动图和彩色多普勒血流显像、MRI或超高速螺旋增强CT等的辅助检查技术的发展，升主动脉瘤、主动脉夹层瘤伴主动脉瓣关闭不全的诊断可靠而迅速. 主动脉瘤一旦出现症状，距破裂时间1/12～16 (平均2) a. 主动脉瘤直径≥5.5 cm破裂危险明显增大，而合并夹层病变后动脉瘤破裂的危险性高达95%，当动脉直径指数［动脉直径(cm)/体表面积(m2)］&>4.25 cm/m2时年破裂率近20%［2］. 凡主动脉根部或升主动脉直径在50～55 mm，均应考虑手术治疗，目前升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全的手术方式主要有Bentall手术、David手术、Wheat手术等，其选择主要是根据动脉瘤的范围、有无夹层以及夹层波及程度、主动脉窦部是否受累以及主动脉瓣病理改变等［3］. 本组中2例患者主动脉窦部正常或轻度受累型、主动脉瓣环相对扩大、瓣叶无严重病变者行主动脉瓣成形，对于主动脉窦部重度受累型、主动脉瓣二叶瓣畸形或病理改变明显的10例患者行Bentall手术. 有2例患者涉及主动脉弓部病变但未累及左锁骨下动脉或远端的主动脉弓部，在深低温停循环下行半弓置换. 术后主要并发症是出血、心律失常和低心排血量. 本组有1例因过量出血再次开胸止血，术后高血压可引起吻合口出血，注意控制血压，本组无因出血导致心包填塞和死亡者. 主动脉瓣关闭不全严重的患者，其术前左室心功能多有显著降低，术后易并发低心排血量，应早发现、早治疗，应用多巴胺和多巴酚丁胺强心、硝普钠扩血管治疗，仍无改善时尽早应用肾上腺素或IABP辅助等措施，多可取得较好的效果.
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参考文献
】［1］张伟达，蔡振杰，刘维永，等. 升主动脉瘤的外科诊治［J］. 第四军医大学学报， 2003， 24 (2): 116-118.
［2］Davies RR， Gallo A， Coady MA， et al. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms ［J］. Ann Thorac Surg， 2006， 81 (1): 169-177.
［3］孙立忠，刘宁宁，常谦，等. 主动脉夹层的细化分型及其应用［J］. 中华外科杂志， 2005， 43(18): 1171-1176.