关于左旋卡尼汀对维持性血液透析患者充血性心力衰竭的作用

　　　　　　　　 作者：付荣国　王莉　欧妍　周琳　郭蕊军

【摘要】 　　目的： 观察左旋卡尼汀对维持性血液透析合并充血性心力衰竭患者心功能的改善情况. 方法： 对长期正规血液透析、年龄(63.4±7.5)岁，心功能ⅢⅣ级患者30例，分为治疗组和对照组. 治疗组应用左旋卡尼汀注射液1.0 g/d（5 mL），于每次血透后加入500 g/L葡萄糖40 mL中静脉输注，3 mo为1疗程. 对照组采用洋地黄制剂、利尿剂、扩血管剂等常规治疗. 观察1 mo和3 mo后患者对透析的耐受性和血浆肉毒碱浓度、左室射血分数（LVEF），左室短轴缩短率（LVFS）及心脏指数（CO）的改变，同时作血常规、生化检查. 结果： 应用左旋卡尼汀3 mo后患者对透析的耐受性明显增强，血浆肉毒碱浓度从(30.4±8.0) μmol/L提高至（126.3±17.4） μmol/L；与治疗前比较患者心率（HR），收缩压（SBP），舒张压（DBP），LVEF分别有改善，其中LVEF较对照组有统计学差异（P&<0.05）；红细胞和血红蛋白及血浆白蛋白升高（P&<0.05）. 结论： 左旋卡尼汀可作为维持性血液透析患者纠正心功能的有效辅助治疗之一.
【关键词】 心力衰竭，充血性；左旋卡尼汀；血液透析滤过
　　【Abstract】AIM: To observe the clinical effect of Lcarnitine(LCN) on the improvement of cardiac function of patients with congestive heart failure on maintenance hemodialysis(MHD). METHODS: Thirty patients aged (63.4±7.5) years and with heart function ⅢⅣlevel，who were undergoing MHD， were randomly assigned into control group treated with routine therapy (digitalis，diuretics， vasodilator， ACEI or blocker) and to experimental group with intravenous infusion of 1.0 g/d LCN injection and 500 g/L glucose (40 mL) after each hemodialysis， 3 months as a course.The tolerance to hemodialysis，carnitine level in plasma， left ventricular ejection fraction (LVEF)， left ventricular fractional shortening(LVFS) and cardiac output (CO) were observed， and meanwhile blood routine and biochemical examinations were performed in all patients. RESULTS: After 3month treatment，the carnitine level in plasma was increased from (30.4±8.0) μmol/L to (126.3±17.4) μmol/L.Compared with those before treatment，heart rate ，systolic blood pressure(SBP)， diastolic blood pressure(DBP)， LVEF were improved (P&<0.05) and the levels of erythrocytes， hemoglobin and albumin were promoted(P&<0.05). CONCLUSION: LCN might be one of effective assistant strategies to correct cardiac dysfunction for the patients with congestive heart failure on MHD.
　　【Keywords】 heart failure， congestive; Lcarnitine; hemodiafiltration
　　0引言
　　维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者存在明显的营养不良和能量代谢紊乱，导致心血管并发症增加，减少负荷过度心肌的能量消耗和改善心肌能量代谢可延长MHD患者的存活期. 左旋卡尼汀，又称左旋肉毒碱（Lcarnitine， LCN）可加速脂肪的β氧化，提高ATP水平，是心肌氧化代谢和能量转运的关键控制因素［1-2］. 国内已有报道［3］证实，静脉注射左旋卡尼汀可改善慢性肾衰腹膜透析患者左心室收缩功能. 本研究采用左旋卡尼汀静脉注射治疗MHD合并充血性心力衰竭患者，探讨其对MHD患者心功能的改善作用.
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　选择200505/200605本血液净化中心透析的MHD患者30例，年龄30~75（63.4±7.5）岁，心功能ⅢⅣ级（按NYHA标准分级）. 原发病：慢性肾小球肾炎19例，高血压肾小动脉硬化3例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例，梗阻性肾病2例，多发性骨髓瘤1例. 所有患者随机分为治疗组（即LCN组）和对照组各15例，每周透析2~3次，每次4~5 h，均采用碳酸盐透析液，常规口服叶酸、铁剂和VitB12，每周用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）100~150 U/kg，分2~3次血透后皮下注射. 两组性别、年龄、病因、透析时间、透析剂量、血红蛋白含量及心功能等比较无统计学差异.
　　1.2方法
　　左旋卡尼汀注射液1.0 g/d（5 mL），由三维工业技术研究所提供. 治疗方法：对照组采用洋地黄制剂、利尿剂、扩血管剂等常规治疗. LCN组在常规治疗的基础上，每次血液透析后加用LCN1.0 g加入500 g/L葡萄糖40 mL中静脉注射. 30次（3 mo）为1疗程. 详细记录用药前后心率（HR），血压（SBP和DBP），观察治疗前后体力、精神状态、胸闷、心绞痛的发生率. 于治疗前、治疗1 mo及3 mo分别检查血常规、肝肾功、血脂. 在透析前抽血2 mL，用放射性核素酶法测定治疗前后血浆游离肉毒碱浓度各1次. 透析后第2日行心电图、心脏χ片及彩色多普勒超声心动图检查，计算左室射血分数（LVEF），左室短轴缩短率（LVFS）及心脏指数（CO）.
　　统计学处理：结果以x±s表示，治疗前后比较，采用随机区组方差分析，两组间比较采用t检验. P&<0.05为有统计学差异.
　　2结果
　　治疗3 mo，30例患者合计透析900人次，患者体力、食欲较前明显增加，精神状态和自理能力均明显改善，胸闷、心绞痛症状发生率与对照组68%（306/450）相比，LCN组下降至11.1%（50/450）. 用药1 mo和3 mo时，LCN组和对照组患者血常规值较治疗前均有上升，其中红细胞数，红细胞压积和血红蛋白浓度增加在LCN组更明显(表1). 用药1 mo后血浆白蛋白、总胆固醇和甘油三酯、尿素氮和肌酐两组比较无统计学变化，3 mo后血浆总蛋白、白蛋白水平增加(P&<0.05，表1). 表1两组血常规和生化参数(略)
　　治疗前血浆肉毒碱浓度为（30.4±8.0）μmol/L，治疗3 mo后血浆肉毒碱浓度显著提高至（126.3±17.4） μmol/L（P&<0.05）. LCN组治疗前后心率（HR），收缩压（SBP），舒张压（DBP）为有统计学差异（P&<0.05），但两组间比较无统计学意义（P&>0.05）. 左室射血分数较对照组有改善（P&<0.05，表2）. 表2治疗前后HR，BP及心功能改变(略)
　　3讨论
　　肉毒碱是脂肪酸代谢必需的辅因子，肉类和乳制品中肉毒碱及其前体含量较高，肝脏和肾脏中也可以合成，故一般不会缺乏. MHD患者由于肾功能不全，合成明显减少，同时富含肉毒碱的食物摄入减少；此外肉毒碱为高度水溶性物质，每次透析约有75%肉毒碱丢失，且肉毒碱浓度与透析时间成负相关［4］. 肉毒碱缺乏可导致长期透析患者一系列的并发症，临床上表现为骨骼肌病、心肌病、心律失常和血脂异常等；透析中常发生如低血压、心律失常、肌痉挛、透析后虚弱无力、贫血、左心室功能不全、骨骼肌萎缩和运动耐力下降等，严重影响患者生活质量和长期存活率. 补充肉毒碱则可以改善患者对透析的耐受，增强胰岛素抵抗、提高抗炎及抗氧化状态、加强蛋白平衡及增强心功能［5-6］.

Colonna等［7］报道，L肉毒碱治疗急性心肌梗塞的临床大规模试验结果提示，早期、长期给予大剂量左旋卡尼汀可降低心衰的发生率及死亡率.
　　本实验用同位素核素酶法检测了MHD患者血浆游离肉碱浓度，均低于正常值，治疗组患者经左旋卡尼汀治疗3 mo后血浆肉毒碱浓度显著提高. 同时患者透析耐受性增加. 随着临床症状的好转，患者心脏的收缩功能明显改善，心率下降，左室射血分数（LVEF）治疗前后有明显差异. 我们的研究结果提示，维持性血液透析患者均存在肉毒碱缺乏，随着外源性L肉毒碱的补充治疗，血浆L肉毒碱浓度相应升高后，心功能亦明显改善. 本实验中还发现左旋卡尼汀并用rHuEPO，可明显提高Hb， Hct水平，纠正尿毒症贫血，从而减少rHuEPO的用量. 这一结果与Kadiroglu等［8］的研究结果一致. 这可能是由于左旋卡尼汀减少了红细胞长链脂肪酰基肉毒碱的积聚，改变了红细胞膜的膜质成分，增加红细胞对不同类型应激的抵抗，降低了红细胞脆性，延长了红细胞寿命. 同时左旋卡尼汀通过对骨髓红系祖细胞的作用，提高了促红细胞生成素的疗效，患者贫血的改善也有助于增强其对透析的耐受性和改善心功能.
【参考文献】
　　［1］Loster H，Keller T，Grommisch J，et al.Effects of Lcarnitine and its acetyl and propionyl on ATP and PCr levels of isolated rat hearts perfused without fatty acids and investigated by means of 31PNIMR spectroscopy ［J］. Mol Cell Biochem， 1999，200(2):93-102.

　　［2］Schreiber B. Levocarnitine and dialysis:a review［J］.Nutr Clin Pract，2005，20(2): 218-43.

　　［3］岳玉桃，郭志玲，孙宗立，等. 左旋肉碱对慢性肾衰腹膜透析患者左心功能不全的影响［J］.第四军医大学学报，2006，27（15）：1431-1433.

　　［4］EvansA. Dialysis-related carnitine disorder and levocarnitine pharmacology［J］. Am J Kidney Dis， 2003，41(4Suppl 4):S13-S26.

　　［5］Bellinghieri G， Santoro D， Calvani M， et al. Role of carnitine in modulating acutephase protein synthesis in hemodialysis patients［J］. J Ren Nutr， 2005，15(1):13-17.

　　［6］Rizoxs I. Threeyear survival of patients with heart failure caused by dilated cardiomyopathy and Lcarnitine administration［J］. Am Heart J， 2000，139(2 pt 3):S120-S123.

　　［7］Colonna P， Iliceto S. Myocardial infarction and left ventricular remodeling:Result of the CEMID trial［J］. Am Heart J， 2000，139(2 Pt 3):S124-S125.

　　［8］Kadiroglu AK， Yilmaz ME， Sit D， et al. The evaluation of postdialysis Lcarnitine administration and its effect on weekly requiring doses of rHuEPO in hemodialysis patients［J］. Ren Fail， 2005，27(4):367-372.

转贴于