1 对象和方法
收集于200001/200607因患尿毒症需长期进行血液透析而来我院进行治疗的患者73（男42，女31）例，平均年龄52（17～79）岁. 其中，慢性肾炎49例，慢性肾盂肾炎8例，高血压肾动脉硬化4例，糖尿病肾病4例，其它肾脏疾患8例. 为建立血管通路，均行动静脉内瘘术. 手术方法：选择前臂桡动脉和头静脉作吻合，吻合方法为：①（头静脉）端（动脉）侧吻合：切断静脉，远端结扎，近端血管夹阻断，行液压扩张，将静脉断端的血管外膜剥离干净，并将断面修剪成斜面，使吻合口控制在5～6 mm，在桡动脉近远端阻断循环，再将桡动脉与静脉对应的侧壁作5～6 mm切口，70无损伤尼龙线连续外翻缝合；②（头静脉）端（动脉）端吻合：切断桡动脉、头静脉，远端结扎，近端血管夹阻断，肝素生理盐水冲洗管腔，间断或连续缝合；③（头静脉）侧（动脉）侧吻合：阻断动、静脉循环后，分别将动静脉相对应之侧壁作0.7～1.0 mm口径的切口，冲洗管腔，连续外翻缝合. 静脉远端予丝线结扎时不打紧，形成一缩窄的扣环，直径1～2 mm；④ 鼻咽窝端端吻合：鼻咽窝处纵行切口1.5～2.0 mm，先游离头静脉，在其下面游离动脉，行端端吻合.
2 结果
对73例患者共施行84次动静脉瘘术，手术总成功率86%. 血流量达150～250 mL/min. 术后24 h之内发生左心衰6例（表1）. 动静脉瘘平均使用26 mo，最长使用8 a的患者，现在每周2次透析，仍能良好使用. 术后因各种原因已死亡10例，因肾移植而中断透析者14例，在透12例，失访37例. 表1 动静脉吻合内瘘术73例结果
3 讨论
对于术式的选择：在前臂动静脉直接吻合法建立内瘘术［1］中，头静脉桡动脉端侧吻合术具有更多的优越性：①手术创伤小，保持动脉的连续性，不会影响远端肢体血液循环；②静脉远端结扎，不受动脉压力的影响，手部静脉压不高，几乎不会出现手的浮肿及手部静脉曲张；③吻合口远离心脏， 吻合口控制在5～6 mm发生心衰比率较其它方式小； ④术后即时栓塞比率低. 其他3种手术方法的优缺点如下： ①端端：桡动脉被切断，影响远端肢体血液循环，心衰比率较端侧吻合高. ②侧侧：术后即时栓塞比率低，会出现手的浮肿及手部静脉曲张，心衰比率高. ③鼻烟窝端端：手术操作复杂，动静脉较细，易出现栓塞，手术创伤小. 所以对于需建立血管通路进行血液透析慢性肾衰患者， 我们首选端侧吻合术［2］， 如果血管条件差可选择侧侧吻合， 如果动静脉距离较远可选择端端吻合.
对于术式改进和体会：吻合口的大小决定该血管的血流量，所以术中静脉近端吻合口适当液压扩张和血管断面剪成斜面，使吻合口大小在5～6 mm之间，达到透析血流量要求. 对开放血流后的活动性出血，一般需要重新加固1～2针，单纯按压止血易致血栓形成. 在头静脉向上分离过程中，应尽量于血管鞘膜内分离血管，避免伤及桡神经浅支. 选择侧侧吻合时，静脉远端予丝线结扎时不打紧，形成一缩窄的扣环，直径1～2 mm，这样可避免手部静脉曲张，如果患者血管条件差可结扎动静脉远端，形成机能上的端端吻合.
参考文献
［1］ 王世相， 管德林. 血液透析患者血管通路的合理建立和使用［J］. 中国血液净化，2003， 8：414-415.
［2］ 冉 峰，刘长建，黄 佃，等. 动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究［J］. 中华显微外科杂志，2007，01:33.转贴于