【关键词】 股骨近端髓内钉 PFNA 股骨粗隆间骨折 骨折内固定
股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型，好发于中老年人，严重影响了患者的生活以及生命。保守治疗常发生褥疮、 坠积性肺炎、 下肢深静脉血栓等危及生命的并发症，目前手术治疗受到了越来越多骨科医生的推崇［1－3］。自 2009 年04 月~2011年 10 月， 我院采用股骨近端髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折 28 例，疗效满意。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组 28例，男 10 例 ，女 18 例 ；年龄29～82 岁，平均 64 岁。左侧 15 髋，右侧 13 髋；摔伤 20 例，交通事故伤 8例。骨折按 AO/ASIF分型：A1型7 例 ，A2 型 16 例 ，A3 型 5 例 ， 均为闭合性骨折 。术前均有骨盆正位X光片，部分病人做CT三维重建，以明确骨折移位情况。对于老年患者要评价全身情况，明确无明显手术禁忌症，对患有的内科基础疾病进行必要的治疗。
1．2 手术方法 在腰硬联合麻醉或全麻下，患肢C 型臂透视下牵引复位，患肢保持10～15°内收，位置满意后消毒铺巾，在大粗隆近端做3~6 cm 的外侧切口，进针点在股骨大粗隆顶点偏前，而非股骨带锁髓内钉的入钉点即股骨梨状窝［4］，开髓后插入导针，沿导针扩髓、插入 PFNA主钉。主钉位置满意后，钻入股骨颈内导针，直至关节面下5 mm，C型臂透视明确导针位置在股骨颈中下1/3，并有15度左右的前倾，将适当长度的螺旋刀片打入，锁定螺旋刀片。据骨折情况选择静力或动力锁定，打入远端锁定螺钉。再次C型臂透视确定 PFNA位置良好，逐层闭合切口。1例患者因闭合牵引复位不良而行切开复位。
1．3 术后处理 术后常规预防应用抗生素、抗骨质疏松和防治深静脉血栓治疗，第2天开始行股四头肌等长收缩练习，第 3 天可坐位，行伸屈髋、膝练习。术后复查 X 线片，据术后情况第3～4 周可拄双拐不负重行走，术后 4～8 周部分负重行走。对伤前活动水平高、稳定骨折、骨骼质量好的患者鼓励尽早下地活动，对骨质疏松、不稳定骨折患者要根据术后骨折愈合情况决定开始部分负重时间，直至完全负重。
2 结果 本组病人均获8～24 个月随访，平均10.5个月。 定期复查的X光片示骨折均全部愈合。按 Harris 髋节功能评分标准评定：优 23例，良3 例，中 2 例，差 0 例，优良率为 92.8%。
3 讨论
转子间骨折是股骨近段最常见的骨折，主要发生在老年患者，故围手术期死亡率相当高，如无手术禁忌证应积极采取手术治疗［5］。转子间骨折的非手术治疗基本已被放弃［6］。股骨粗隆间骨折的手术内固定主要有Gamma 钉、动力髋螺钉（DHS、DCS）、股骨近端锁定钢板、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、人工股骨头置换等方法。手术治疗的目的之一就是要达到骨折端坚强和稳定的固定［6］。尽管股骨粗隆间骨折的手术固定方法有多种，但疗效并不十分满意，减少手术创伤并探索具有简单、快速、有效和并发症少等特点的术式一直倍受关注[7] 。PFNA 是一种新型的髓内固定系统［8］，具有以下特点。1、手术创伤小：祝晓忠［9］等提出PFNA 手术切口虽小但存在患者围手术期隐性失血量的问题，但比较应用DHS、锁定钢板，在手术切口、软组织剥离，手术出血和手术时间上仍具有明显的优势。保守治疗虽创伤更小只需骨牵引，但存在长期卧床并发症、关节强直、骨折畸形愈合、牵引针孔感染等情况。2、PFNA主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配；6°外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小。3、PFNA 采用了尽可能长的尖端及凹槽设计、钉远端有一定弹性使其插入更方便，锁钉与主钉尖端距离较远及远端为倾斜锁定［10］，可降低骨局部的应力集中，有效地降低了迟发性股骨干骨折的风险空心主钉置入方便。4、主钉有不同长度使其适应症扩展。 5、螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径通过打入填压松质骨，减少了骨质丢失，提高了刀片的锚合力，并通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转。6、骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少了并发症。PFNA 的整体固定和成角稳定性使骨折固定更坚固，解决了骨质疏松性股骨转子间骨折内固定的难题[11-12]。7、其他内固定方式与PFNA比较：1）、Gamma 钉抗旋转作用不足、主钉较粗和因远端锁钉与主钉尖端距离较近而易致股骨干骨折，2枚螺钉对骨折端的血液循环影响和骨质破坏较大。2）动力髋螺钉系统(DHS)和动力髁螺钉系统(DCS)手术暴露广泛、创伤大、失血多，且由于应力遮挡及钢板下骨膜缺血容易引起钢板下骨质疏松，粉碎性骨折又容易因骨膜剥离过多而致骨折块缺血坏死，导致骨折不愈合，后期易发生髋内翻、螺钉切出、钢板下再骨折、钢板螺钉断裂等并发症［13］。3）人工股骨头置换治疗高龄不稳定粗隆间骨折，初期稳定性好，是一种可靠有效的治疗方法，但可能存在中晚期并发症。蔡小强等[14]通过对比研究结果，对于高龄股骨粗隆间骨折仍应以内固定治疗为首选措施，应慎重选用人工股骨头置换术，严格掌握其适应证。
参考文献
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