【关键词】 体层摄影术 螺旋计算机 血管造影术 布加综合征
布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是指由肝静脉和（或）其开口以上段下腔静脉梗阻引起的腹痛、肝功能障碍、腹水和下肢水肿及门静脉高压等病变。主要病理改变是肝后或肝上段下腔静脉和（或）肝静脉的膜性或节段性狭窄或闭塞及因此而导致的肝静脉和下腔静脉系统的回流障碍［1］。该病在我国并不少见，山东省为高发区，目前介入治疗是其首选方法，治疗前充分了解肝静脉与下腔静脉及侧支循环的情况至关重要［2］；本研究旨在探讨多层螺旋CT血管成像技术对其的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集2005年10月—2007年8月在山东省医学影像学研究所经CT血管成像检查诊断为BCS的患者20例，其中男12例，女8例，平均年龄36岁。所有病例均经数字减影血管造影介入治疗或手术治疗确诊。
1.2 扫描技术 扫描设备为西门子64层螺旋CT机。检查前0.5 h患者口服阴性对比剂800~1 000 mL，并训练患者屏气；选用非离子型对比剂（35~37 gI /100 mL），从外周静脉注射，对比剂剂量为80~100 mL，注射速率为2~4 mL/s，对比剂注射完毕后再以相同速率加注生理盐水50 mL。延迟时间动脉期使用人工智能触发（触发阈值设置在100 Hu）扫描，动脉期扫描完毕后延迟15~20 s行门静脉期扫描，门静脉期扫描完毕后10~20 s行肝静脉期扫描。每期扫描时间约为5 s。因BCS患者静脉回流障碍，血液循环时间长，因此正常肝静脉期扫描可能显示不清，在扫描时应注意实时观察，必要时可延时扫描以保证肝静脉及下腔静脉显影达到诊断要求。扫描范围：从下腔静脉入右心房处至肾下极水平。扫描参数：准直0.6 mm，螺距1，有效层厚1.0~2.0 mm，重建间隔为有效层厚的1/2，120 kV，160 mAs。
1.3 图像后处理 对每一患者均行冠状多平面重组（multiplanarre formation， MPR）、容积再现（volume rendering， VR）、薄层最大密度投影（maximum intensity， MIP）三维重建。
2 结果
单纯肝静脉狭窄闭塞2例；单纯下腔静脉狭窄阻塞9例；肝静脉并下腔静脉狭窄阻塞者9例。阻塞远端的肝静脉或下腔静脉均显示程度不同的扩张、增粗；可见丰富的肝内、外侧支循环；其中10例可见增粗的副肝静脉，11例可见肝静脉间或肝静脉与副肝静脉间存在交通支，半奇静脉与奇静脉系扩张18例，胸腹壁浅静脉扩张15例。伴有门静脉高压者10例，可显示门-体侧支循环形成。
CT重建方法中以冠状位、矢状位MPR及薄层MIP像可清晰显示下腔静脉的狭窄及阻塞。轴位薄层MIP像可清晰显示肝静脉的狭窄、阻塞及部分侧支血管。三维图像可较为清晰立体显示侧支循环（图1~3）。
20例患者均进一步行介入治疗，术中所见与CT血管成像所见相符合。
3 讨论
3.1 扫描技术
3.1.1 扫描延迟时间的确定 因为扫描前多数患者不能明确诊断，故多采用三期扫描；根据笔者经验及以往研究结果可将三期扫描时间分别设置在第20~25 秒、第50~55 秒、第65~80 秒［３］；但是由于个体差异及疾病的影响，每位患者达到强化高峰时间必然存在差异。目前，多层螺旋CT都具备智能触发扫描功能，可应用此功能将延迟时间个体化。将感兴趣点设置在主动脉腔内，预先将触发阈值设置在100 Hu，注射对比剂12 s后即用CT透视方式监测感兴趣区的CT值，当达到预设的阈值时，自动触发扫描。本组均采用触发扫描，触发层面设置在胸主动脉下段，自动扫描动脉期，因动脉期与门静脉期相差15~25 s，因此可设置在动脉期扫描完毕后20 s扫描门静脉期；因门静脉期与肝静脉期相差约10~15 s，因此可设置在门静脉期扫描完毕后10 s扫描肝静脉期，可使每个病例都能获得具有良好对比的图像，避免了因为个体差异造成强化程度不满意的发生。对于个别患者循环时间较长，可在通常肝静脉期后再增加扫描一期以便使肝静脉显影良好。
3.1.2 双筒高压注射器的应用 早期进行血管成像CT扫描时，多采用单筒高压注射器。本研究进行扫描时采用双筒高压注射器。采用此注射器可在对比剂注射完毕后一段时间仍能保持一定的压力，使存留在上肢静脉内的对比剂完全快速通过心脏进入动脉，最大量利用注入到体内的对比剂，使门静脉及下腔静脉强化程度增高。
3.1.3 层厚与重建间隔的选择 64层螺旋CT扫描时，由于扫描速度提高，因此采用薄的准直进行扫描以提高三维图像的质量，本研究选用准直0.6 mm， 螺距1进行扫描。重建层厚动脉期选用1.0 mm，门静脉及肝静脉期选用2.0 mm，重建间隔均为层厚的1/2。因动脉期扫描时，动脉密度与周围组织差距大，而末梢肝动脉较纤细，因此选择较薄层厚，提高空间分辨力，牺牲部分密度分辨力不仅不会影响动脉的显示，反而可显示更纤细的末梢血管。静脉期扫描时，静脉密度与周围组织差距较小，因此不能选择太薄的层厚，降低密度分辨力，使静脉血管显示模糊不清，故选择2.0 mm层厚。重建间隔的选择亦影响三维重建图像的质量，原始数据采集后，采用较小的重建间隔重组原始数据形成一系列有部分重叠的横断图像，有利于减少部分容积效应、提高三维重建图像质量。研究证明重建间隔最小以50%有效层厚为宜，低于此厚度，不会进一步提高效率，反而无效的增加了图像帧数［4］。
3.2 CT血管成像技术对BCS诊疗的意义 下腔静脉及肝静脉造影是诊断BCS的金标准，但此检查为有创性检查，患者不易接受。CT血管成像技术为本病的诊断提供了较多信息，且有助于治疗方案的制定［５］。CT下腔静脉及肝静脉成像可显示三支肝静脉及副肝静脉的通畅情况及肝内、外侧支循环的走行；显示肝静脉开口与下腔静脉的关系，并可进行测量；显示下腔静脉的通畅情况，狭窄或闭塞的长度，并可测量下腔静脉阻塞下方的血管直径及狭窄闭塞段距右心房的距离。门静脉期图像可显示有无门静脉高压。
当CT血管成像显示肝静脉三支主干全程闭塞时，因导管及导丝均无法进入闭塞的管腔内，不适宜选择介入治疗，可选择肝移植或经颈静脉肝内门-体静脉分流术进行治疗。当CT血管成像显示下腔静脉闭塞部位紧靠右心房下缘时，不宜采用经颈静脉途径穿刺，而应选择经股静脉途径穿刺进行介入治疗。当CT血管成像显示肝静脉开口距离下腔静脉狭窄闭塞段较近时，应注意在放置内支架时不能阻塞肝静脉，以免引起肝静脉阻塞［６］。
测量下腔静脉阻塞下方的血管直径有助于扩张球囊大小的选择，一般球囊直径应大于阻塞下方的血管直径的20%。对于隔膜型阻塞可不放置内支架；而节段性狭窄一般需要放置内支架，支架长度以超过阻塞两端各1~1.5 cm为宜［７］。
总之，CT血管成像显示的信息均有助于治疗方案的选择；使介入医师在术前可以充分了解病情，制定周密的计划，从而节省手术时间，提高手术成功率；对于无法行介入治疗的患者避免了有创性的血管造影检查，减少患者的痛苦。
参考文献
[1] 祖茂衡.布-加氏综合征的影像诊断与介入治疗[M]. 北京：科技出版社， 2004：32-36.
[2] 祖茂衡，徐浩，顾玉明，等.不同类型Budd-Chiari 综合征的介入治疗：附200例分析[J].中华放射学杂志，1998，32（2）：118-121.
[3] Soyer P， Heath D， Bluemke DA， et al. Three-dimensional helical CT of intrahepatic venous structures：comparison of three rendering techniques[J]. Comput Assist Tomogr， 1996，20（1）:122-127.
[4] Thomas G， Schaller FS， Stierstorfer K， et al. Multi–detector row CT systems and image-reconstruction techniques[J]. Radiology， 2005，25（2）:756-773.
[5] Meng XC， Zhu KS， Qin J， et al. Clinical significance of multislice spiral CT scans in hepatic veins occlusion in Budd-Chiari syndrome[J]. Chin Med J （Engl）， 2007，120（2）:100-105.
[6] Shan H， Zhu KS， Xiao XS， et al. Budd-Chiari syndrome with occlusion of hepatic vein: multi-slice spiral CT diagnosis and its clinical significance in the treatment[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2005，85（5）：303-307.
[7] Kim HC， Kim TK， Sung KB， et al. CT during hepatic arteriography and portography: an illustrative review[J]. Radiographics， 2002，22（5）：1041-1051.