TURP术后出血的原因分析与处理

【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺电切术(TURP)后出血的原因及处理方法。方法 对我院2007年4月-2009年8月行TURP术的258例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 258例患者中，23例术后出血，其中术后早期出血15例，迟发性出血8例;16例经保守治疗治愈，7例经电切镜止血。结论 术中确切止血及术后引流通畅是预防TURP术后出血的关键;术后及时发现出血并正确处理可避免再次手术，对膀胱内充满血块不能吸出者电切镜下止血是一种安全有效的方法。
【关键词】 经尿道前列腺电切术 出血 原因及处理
　　经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗前列腺增生(BP H)的“金标准”，与其他治疗方法，如射频、微波、电气化、激光等比较，TURP具有适应证广、术中解剖结构清楚、切除迅速彻底、术后恢复快、疗效持久的优点。TURP术后出血是其主要并发症，出血较多时病情危急，影响患者预后。因此，及时找出TURP术后出血的原因，进行妥善的处理，对于改善患者的预后具有重要的意义。回顾性分析我院2007年4月-2009年8月行TURP术的258例患者术后常见的出血原因和处理方法，现报告如下
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料
　　本组患者258例，其中术后出血共23例，，其中术后早期出血15例，迟发性出血8例;16例经保守治疗治愈，7例经电切镜止血。 经分析，引起出血的原因除患者高龄、高危等因素外，其直接原因有:术中止血不彻底、术后躁动、不配合及活动过度、无纤维蛋白原症、尿管脱落、膀胱过度充盈后出血 (包括尿管或气囊位置不佳引流不畅、切除前列腺组织块阻塞尿管、导尿管受压)、不稳定膀胱、慢性咳嗽出血、用力排便后出血、腺体残留、膀胱炎、并发下肢深静脉血栓行溶栓治疗后出血，未查明原因。
　　1.2处理方法
　　1.2.1一般处理措施：出血早期加快膀胱冲洗速度，保持引流管通畅，静脉注射止血药物;牵拉气囊尿管至一侧大腿内侧用气囊压迫膀胱颈部止血，使前列腺窝与膀胱腔隔开，阻止窝内出血反流膀胱;对形成的血凝块使用50ml注射器加压抽吸。对躁动、不配合患者给予制动、镇定治疗。反复发作膀胱痉挛者口服解痉药物。有时需要调整导尿管气囊的位置及气囊注水量。术后尿管脱落导致出血，立即更换导尿管并尽量抽净膀胱内血凝块。膀胱过度充盈者静脉应用脑垂体后叶素收缩血管治疗。
　　1.2.2电切镜下治疗：对以上处理无效者立即插入膀胱镜鞘，配合冲洗器清除血凝块。血凝块经常与组织粘贴紧密，出血点常隐藏在血凝块下面，于清除血凝块后行电凝止血。对动脉出血，有时可发现是已电凝过的动脉，行电凝后冲洗液马上变得澄清。
　　2 讨论
　　TURP术后出血是其最主要的并发症之一。田兆雄等总结127例术后近期和远期出血患者占14% o Mebust等分析3885例TURP术后患者有12%发生出血，需输血者为3.9%，血凝块瀦留者3.3%。Mille等的统计表明以反复血尿就诊者中有60%是TURP术后出血引起。
　　TURP术后出血多发生于术后早期(24 h以内)及术后1一4周。发生出血与多种因素有关，必须采取相应的有效措施及时止血。
　　患者因素:患者有高血压、糖尿病、脑血栓后遗症、贫血、肝病、慢性肾功不全、维生素K缺乏、行溶栓治疗，以及各种原因所致的凝血酶原时间延长和出血倾向。因此术前应详细了解病史，对于这些可引发TURP术后出血的因素予以酌情处理，降低术后出血的危险性。如，对用利血平控制血压者换用其他降压药物;对应用阿斯匹林、尿激酶等抗凝剂，至少应停用1周以上;对贫血患者术前应纠正贫血，必要时应补充冻干人凝血酶原复合物;将血友病、血小板减少性紫癜患者视为本手术的禁忌证。
　　解剖及手术因素:前列腺位置深在，血液循环丰富，前列腺微血管的再生能力很强。Bowden等研究发现，100例TURP术后血尿患者中，62%是由前列腺血管再生引起，且其在组织学方面，较未经TURP治疗及TURP术后未出现血尿者的前列腺微血管再生程度更明显。TURP术后间歇性出血约占5%，多系腺体残留或前列腺组织重又生长所致。术中应严密止血，腺体切除应彻底，同时认清解剖标志，避免切割三角区及被膜静脉丛。
　　无纤维蛋白原症:前列腺组织富含纤维素酶，术中释放入血引起纤维蛋白溶解，致使正常凝血不能进行而易出血。肝硬化、大出血等引起的纤维蛋白原缺乏或消耗过多，均可导致经用其他措施无效的出血。对这样的患者，应测定血清纤维蛋白原水平，当血清纤维蛋白原<1.0g/L时，则证实为无纤维蛋白原症。患者经输注冻干人纤维蛋白原后好转。
　　膀胱过度充盈:术中或术后血凝块、前列腺组织块阻塞处理不及时，致使膀胱过度充盈，突然减压后致膀胱壁弥漫性小血管破裂出血。此时用膀胱镜电凝止血无效，改用静脉输注脑垂体后叶素收缩血管，疗效较好。 　　 导尿管因素:包括气囊安放位置、注水量不当，气囊滑脱或破裂导致尿管脱落。术前应试注水确定气囊有无渗漏;气囊安放位置、注水量不当应及时调整;必要时需更换导尿管，当导尿管在腺窝内卷曲不易进入膀胱时，可考虑经膀胱镜下或导丝、输尿管导管导入导尿管。
　　术后活动过度:术毕搬动患者及TUR综合征术后患者躁动、意识障碍、不配合而活动过度，均可使电凝后的创面焦痴脱落再出血。便秘、大便干燥者用力排便、或术后排痰不畅可使腹内压力增加，静脉内压力升高，引起电凝后已经止血的小静脉重新开放、出血。患者术后应避免一切剧烈活动，特别是可引起腹内压力升高的活动。
　　不稳定膀胱:BP H不稳定膀胱发生率可达（50%-80%）。术后反复发作膀胱痉挛者，口服解痉药物，可明显解除膀胱痉挛。术后硬脊膜外腔注射小剂量吗啡或自控镇痛技术抑制膀胱痉挛，也可收到良好效果。
　　泌尿生殖系统感染:包括前列腺窝感染、膀胱炎、精囊炎、附睾炎等。其多为迟发性出血，经尿培养选用敏感抗生素控制感染，可缩短TURP术后出血程度及时间。
　　在对TURP术后出血患者进行止血处理时，应注意冲洗液的温度和速度。温度过高膀胱壁血管扩张诱发或加重出血;温度过低易刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痉挛导致出血，并且体温下降降低心排出量和显著增加系统血管阻力，增加老年人心血管并发症危险性。冲洗速度过慢易形成血凝块，加重出血，速度过快易造成冲洗液浪费，故需根据尿液颜色及时调整冲洗温度速度。
　　电切镜鞘配合拔血器清除血凝块需掌握技巧，避免造成膀胱粘膜损伤与淤血。现有类似Ellik的Toomey膀胱注洗器，吸力大，有可与电切镜鞘或导尿管连接的接头，便于冲洗清除血凝块。
　　Foley等(2000)发现，口服5ａ还原酶抑制剂非那雄胺组可迅速有效地降低前列腺出血率，且前列腺组织内微血管密度较未服药组明显降低。刘孝东等报道非那雄胺可抑制前列腺组织内VE GF的产生，进而抑制前列腺组织血管生成，术前口服非那雄胺可减少TURP围手术期出血。Bozec等报道，非那雄胺可诱导前列腺上皮细胞半胱氨酸蛋白酶Caspase-3，-6依赖的细胞凋亡，且这种凋亡现象持续27-32天后就不再出现。
　　对术后出血经反复膀胱冲洗、药物治疗以及多次手术止血仍顽固性出血者，可考虑骼内动脉栓塞或骼内动脉结扎。Michel等c9对1例TURP术后反复膀胱出血患者，采用了骼内动脉栓塞治疗，取得了良好效果。如以上处理仍无法排除血凝块，尿管仍阻塞，需及早手术切开膀胱取出血凝块，彻底止血。
　　TURP围手术期及术中各个阶段处理不当均可造成术后不可控制的出血。手术操作者应具备熟练的操作技术，妥当的处理术中出现的问题。初学者切忌一味追求电切速度，而应提高操作技能，积累经验，减少并发症的发生。另外加强术后围手术期管理，减少出血的高危因素，不久的将来，TURP术后出血将不再是我们关注的问题。
参 考 文 献
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