作者：陆蔚，周健，包玉倩，贾伟平
【关键词】 1型糖尿病;胰岛素泵;血糖监测;护理体会
1型糖尿病是由于在遗传易感性的基础上，在外界环境因素(最常见的为病毒感染)的作用下，引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，最终使胰岛素分泌绝对不足，必须应用胰岛素治疗。胰岛素持续皮下输注(CSII)，即胰岛素泵治疗可以安全、灵活、良好地控制血糖，同时减少皮下胰岛素注射的次数，减轻患儿的恐惧心理[1，2] 。动态血糖监测系统(CGMS)能提供全面有用的信息，可以使医患双方更好地理解日常生活中的各种 因素和血糖波动之间的因果关系，确定进餐、锻炼、 药物和胰岛素对血糖的影响，从而更好地改善生活方式、调整治疗方案[3]。因此，CSII和CGMS的临 床应用可以使1型糖尿病的治疗更合理，并显著提高患儿对长期治疗的依从性。但是，目前对于3岁以下的幼儿同时进行CSII治疗和动态血糖监测报道较少，我科2007年收治了1例2岁的患儿，在治疗过程中为其安装了CSII和CGMS，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，男，2岁，入院前40天在常规的儿科体检时发现血糖升高，在外院诊断为糖尿病，予以诺和灵30R早餐前6U、晚餐前2U皮下注射治疗，由于血糖控制不佳于2007年12月5日来我院治疗。入院后查糖化血红蛋白为8.9%，血谷氨酸脱羧酶抗体阴性，酪氨酸磷酸酶蛋白抗体阳性。明确诊断为1型糖尿病。予改用CSII治疗，同时进行了72h的动态血糖监测。监测结果为：共监测血糖842个，平均血糖为11.5 mmol/L，最高血糖为22.2mmol/L，最低血糖为2.2mmol/L，有45%的时间血糖≥11.1mmol/L，而有3%的时间血糖≤3.9mmol/L，提示 患者血糖控制不佳，且波动较大(见图1)。根据上述动态血糖的特点，予调整治疗方案，其CSII的基础量为12.6U/d，餐前大剂量为早餐前4U，中餐前1.5U，晚餐前1.5U，同时配合饮食、活动等指导，患者血糖控制较前明显改善后出院。
2 护理
2.1 安装前的护理 由于皮下注射胰岛素后血糖波动大，改为CSII治疗并同步予以动态血糖监测。安装前向患儿家属进行相关知识讲解，使其对CSII有所了解，告知CSII的意义，带来的益处以及安全性，消除思想顾虑，同时告知同步动态血糖监测的意义，让家属以愉悦的心情接受和配合对患儿的监测和治疗。
2.2 安装时的护理 (1)对于CSII的安装部位，我们选择腹部(但要避开脐周5cm范围内);而在安装CGMS的时候考虑到如同时在腹部安装两个仪器，一方面会给患儿造成很强的异物感，使患儿产生恐惧心理而拒绝安装;另一方面由于儿童体表面积相对较小，可供注射的部位少。因此把CGMS的探头安装在臀部外1/3处，此处皮下组织较丰富，在运动和睡眠时不会影响监测的结果。(2) 严格执行无菌技术和操作规范，分别安装CSII和CGMS并固定。(3)遵医嘱设定CSII的各项参数，如基础输注量等。同时应根据2次皮下注射胰岛素时的血糖波动情况合理分配基础量和餐前量，最大限度的模拟生理性的胰岛素分泌模式。但幼儿生性好动，喜欢零食，饮食控制很难做到。通过每天记录患儿饮食情况和运动规律以及CGMS的数据，及时调整各项参数，避免可能引起的高血糖或低血糖。(4)由于患儿惧怕打针，安装时用鼓励的语言做好沟通，同时家属的安抚也十分重要，有利于CSII的顺利安装。告知家属在使用过程中不要折叠连接管和防止针头处脱落，如出现CSII报警应立即通知医护人员。(5)由于患儿胰岛素剂量小，基础量设置有些时间段为0.1U/h，为避免堵管可选用U400的胰岛素(40U/ ml);同时为方便调整胰岛素剂量，应选用最小剂量为0.05U的CSII，如美敦力712型CSII。
2.3 安装后的护理 (1)血糖监测：患儿CSII治疗后要严密监测血糖，初期常规监测8次血糖，分别为三餐前、三餐后2h、睡前及凌晨三点血糖，其中4次血糖值输入CGMS中进行校正，并将血糖结果及时告之医生，以便作胰岛素剂量的调整[4]。(2)加强低血糖的观察：患儿对胰岛素治疗比较敏感，且血糖波动大。在治疗过程中容易发生低血糖。2岁患儿不会主动说出上述症状，这需要我们在平时的交流中一点点的灌输给患儿，比如说：宝宝你为什么哭呀?肚子有没有觉得饿?小脚酸不酸呀?身上有没有出汗等，经常的给予提示和严密的监测血糖以及家属抚摸身体可以减少、避免和及时纠正低血糖的发生。(3)餐前大剂量输注：熟练掌握输注步骤，准确及时的为患儿输入餐前剂量，嘱咐患儿家属输注15～30min后准时进餐。平时使用CSII内的“安全锁”来锁住所有的按键，以防止由于患儿小，好奇心强，用手乱抓乱摸可能导致CSII输注过量胰岛素。(4)观察局部皮肤情况：经常查看患儿注射部位和探头置入部位皮肤有无红肿、硬结、渗出等情况，观察注射针头或探头是否滑出，若出现上述情况及时更换输注部位。通常CSII的注射部位3～7天更换1次，两个针眼之间间隔2cm以利胰岛素的吸收，同时更换输注软管。(5)故障排除：使用过程中若发现报警及时处理，CSII常见的故障原因有：电池电量不足、CSII内胰岛素用完或输注软管折管。CGMS监测常见的故障原因有：校正错误报警、高电压报警、断开报警等。
2.4 心理护理 初次使用CSII，家属和患儿或多或少会产生疑虑，如担心使用CSII后血糖是否能稳定、会不会出现低血糖;CSII是否出现故障;如果发生故障需要如何处理;每天带CSII会不会造成患儿生活不便。针对以上各种问题，需要耐心细致地做好解答，使家属和患儿放心，从而积极配合医生做好各种治疗和检查。
3 小结
CSII治疗通过24h不间断的输注微量胰岛素来维持基础率，再在三餐前30min注射大剂量，是儿童糖尿病治疗较好的选择。同时给予同步CGMS监测，有助于进一步调整CSII的治疗方案，使患儿的血糖更稳定，低血糖的发生更少。但是，对患儿进行CSII治疗及动态血糖监测，护理工作是否恰当和到位是非常重要的。同时，获得家属及患儿的配合是治疗和护理成功的关键。 (本文图片见封三)
参考文献
1 Raman VS， Heptulla RA. New potential adjuncts to treatment of children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Res， 2009， 65: 370-374.
2 Churchill JN， Ruppe RL， Smaldone A. Use of continuous insulin infusion pumps in young children with type 1 diabetes: a systematic review. J Pediatr Health Care， 2009， 23:173-179.
3 陆蔚， 周健， 包玉倩， 等. 动态系统监测系统的临床应用及故障原因分析. 中华护理杂志， 2008，43(6): 561- 562.
4 郭晓红. 胰岛素泵治疗儿童糖尿病护理体会. 护理园地， 2009， 4(3): 178- 179.