后入路固定桡神经前置治疗肱骨中1/3骨折的临床研究

　　　　 作者：沈海滨，戴斌，周克中，陈东，许建安，吕锦瑜，陈刚，李志伟

【摘要】 　　目的 探讨后正中入路内固定结合桡神经前置术在肱骨干中1/3骨折中的治疗价值。方法 对同期42 例肱骨中段骨折患者，采用后正中入路内固定结合桡神经前置术治疗22 例，前外侧入路内固定治疗20 例，进行回顾性对照研究。通过对性别、年龄、骨折类型进行均衡性比较。对两组的平均手术时间、失血量、桡神经损伤率、骨折不愈合率方面进行疗效评估。结果 所有病例均获得随访，随访8～24个月，平均14.5个月。两组的性别、年龄、骨折类型均衡性比较，差异无统计学意义，骨折延迟愈合率两组无显著差异；而在平均手术时间、失血量、桡神经损伤率方面，两组比较差异具有统计学意义，后正中入路内固定结合桡神经前置术明显优于前外侧入路。结论 后正中入路内固定结合桡神经前置术，能够降低术中桡神经损伤的并发症，手术野清晰，桡神经解剖显露满意，桡神经移位简单快速，缩短手术时间和减少创伤，后侧固定符合张力带原则，不干扰骨折愈合，有利于肱骨骨折内固定。

【关键词】 肱骨骨折；后正中；桡神经前置
　　
　　Abstract：Objetive To Investigate Clinical study of the treatment of humerus middle 1/3 fracture by internal fixation combined with radial nerve forelying through postmiddle approach.Methods The patients with humerus middle 1/3 fracture were carried out retrospectively control study at the same time.In all cases，postmiddle approach internal fixation combine with radial nerve forelying were 22 cases.Anterolateral approach internal fixation were 20 cases.Two groups were carried out balanced comparison and to evaluate therapeutic effect at the average operation time，blood loss volume，frequency of radial nerve injury，frequency of fracture disunion.Results All the cases were followed up for 14.5 months on the average.Two groups were no significant different at the sex and age and classification of fracture and frequency of fracture disunion.But there were significant difference at the average operation time，blood loss volume and frequency of radial nerve injury between the two groups.Conclusion Internal fixation through postmiddle approach were significantly better than antrolateral approach. Postmiddle approach with internal fixation can decrease complications of radial injury.Operation field was distinct，radial nerve was revealed satisfactary.radial nerve forelying was simple.
　　
　　Key words：fracture of humerus；postmiddle approach；radial nerve forelying

　　桡神经在肱骨中、下段的局部解剖学特征是肱骨骨折治疗时发生医源性损伤的内在因素，尤其是在肱骨干中1/3骨折。目前主要围绕降低医源性桡神经损伤发生率，国内外学者不断改良各种手术方式，在切口入路选择、桡神经显露处理等方面进行大量有益探索。笔者自2005年3月至2009年3月采用后正中入路内固定结合桡神经前置术治疗肱骨中1/3骨折22 例，并与前外侧入路内固定治疗肱骨中1/3骨折20 例进行回顾性对照研究，报告如下。

　　1.1 一般资料

　　自2005年3月至2009年3月，采用后正中入路结合桡神经前置术和常规前外侧入路两种不同的手术方法治疗肱骨干中1/3骨折共42 例。其中男21 例，女21 例；年龄18～56 岁，平均35.2 岁。致伤原因：车祸伤12 例，跌伤16 例，击打伤12 例，其他外伤2 例。骨折类型：粉碎性骨折7 例，横断骨折10 例，螺旋骨折12 例，斜形骨折13 例。闭合性骨折35 例，开放性骨折7 例；受伤至手术时间12 h～12 d，平均5.3 d。
　　
　　病例入选标准：a)新鲜骨折；b)术前无桡神经损伤；c)闭合性骨折，或Gustilo Ⅰ型开放性骨折；d)均采用切开复位钢板内固定；e)无严重的合并症如骨质疏松症、骨肿瘤、糖尿病等，其中采用后正中入路22 例，前外侧入路20 例。分组病例资料见表1。表1 病例分组资料（略）

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 前外侧入路内固定

　　患者平卧位，上肢外展于手术台上，沿三角肌前缘与肱骨外上髁连线，肱肌外缘切开皮肤与皮下组织，并将皮瓣适当向两侧游离，显露肱二头肌、肱肌及肱桡肌。分离肱二头肌与肱肌之间的间隙，在肱肌与肱桡肌之间找到桡神经，将其游离保护，将肱二头肌向内侧牵开，沿肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨，显露骨折，复位后行肱骨外侧钢板固定。

　　1.2.2 后侧入路内固定结合桡神经前置

　　患者侧卧，胸部抱枕位，屈肘90°。在肱骨背侧面肩峰后缘与尺骨鹰嘴的连线上以骨折处为中心作皮肤切口，分开浅筋膜，沿肱三头肌的长头和外侧头之间的V型沟，钝性或锐性分离开，劈开肱三头肌内侧头，沿桡神经沟解剖出桡神经及其伴行血管。轻柔地游离移开桡神经，并少许向两端游离，注意保护桡神经肌支及滋养血管。骨膜下剥离，显露肱骨干，清除骨折端凝血块，将桡神经从骨折端移行至肱骨干的前侧。注意探查前侧的肌间隙，使桡神经走行不可过于扭曲或有狭窄压迫。复位骨折，注意避免骨折卡压桡神经，于肱骨干后侧放置LCDCP钢板内固定。同时注意避免螺钉尖对桡神经产生刺激。

　　1.3 统计学分析

　　对两组病例的性别、年龄、骨折类型进行均衡性检验。对手术时间、出血量、桡神经损伤发生率、骨折延迟愈合率等进行统计学分析比较。所有数据均经SPSS 10.0软件处理。定性指标以频数表、百分率或构成比描述；定量指标以均数、标准差描述。两组对比统计学分析：定性资料的率及构成比采用卡方检验，定量资料符合正态分布用t检验，假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P＜0.05为有统计学意义。