骨盆骨折合并髂内动脉断裂休克抢救成功1 例

　　　　 作者：杜张荣，马林，陈晋伟，牛纪娥，张建兵，闫宏伟，闫跃青

【关键词】 骨盆骨折

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　患者，男性，48 岁，农民，因大铲车翻入沟内身体直接受压3 h入院。
　　　
　　入院时查体：表情淡漠，脉搏120次/min，呼吸30次/min，血压90/50 mm Hg，面色苍白。左侧腰背部、左下腹部皮肤有明显压迹和瘀斑，左胸部挤压试验呈阳性。骨盆挤压、分离试验呈阳性，左下肢运动、感觉丧失，右足软组织前内侧纵行裂开向内翻开至足底，骨质外露，放置尿管受阻并有血性液渗出，X线片示骨盆爆裂性骨折、第5腰椎骨折、右足多发骨折、左侧多发肋骨骨折。诊断：a)创伤失血性休克；b)骨盆C1型骨折(AO分型)；c)左髂内动脉断裂；d)腰背及腰骶部皮肤潜行剥脱；e)尿道断裂；f)L5椎体骨折；g)左侧多发肋骨骨折；h)右足开放性多发骨折；i)左下肢瘫痪。

　　1.2 治疗方法

　　积极抢救，立即给予吸氧，建立三个通路进行补液、输血、抗休克治疗，同时行膀胱造瘘及右足清创缝合术。术后血压继续下降，渗血从盆腔向腹部、腰背部和左股部筋膜下扩散，腹部渐膨隆加重，腰背、腰骶部及左股部皮肤张力增高，阴囊肿大，直径达25 cm。入院后24 h内输浓红40 U，补液12 500 mL，但血压仍呈进行性下降，考虑为左髂内动脉断裂活动性出血以及骨盆静脉丛出血严重。左髂内动脉若不结扎或栓堵，随时有生命危险。急诊介入行左髂内动脉栓塞术，术中见左髂内动脉主干显影，臀上动脉远段未显影，前干近段显影，并且造影剂外渗。置入MWCE—35—5—5 4枚，MWCE—35—3—3 4枚，MWCE—35—8 2枚共10枚弹簧圈和1 400—2 000微米明胶海绵1瓶、大明胶海绵数枚行栓塞治疗。栓堵成功后安返病房，血压开始逐渐上升，脉搏117次/min，呼吸26次/min，血压135/79 mm Hg，生命体征逐渐平稳。该患者病情重，需长期卧床，为了防治下肢血栓脱落形成肺栓塞，于伤后第4天置入腹腔静脉滤网器。为了使爆裂粉碎的不稳定骨盆骨折变为稳定，于伤后第7天在全麻下行骨盆后环切开复位内固定、前环外固定架固定术。术中取右侧卧位，取腰骶部正中向左臀部弯的弧形切口。见皮肤、浅筋膜大面积剥脱，腰背部深筋膜大片掀起，有大量积血，可直接看到骶骨的骨折部间隙，骶神经丛暴露，挫伤严重。给予复位，于L5、S1左侧椎弓根、左侧骶髂关节处拧入3枚椎弓根钉，用“L”形棒连接固定，双侧骶髂关节处各拧入椎弓根钉，用横形棒连接固定。考虑到患者为肥胖体质，体重约100 kg，在以上两固定之间，用2个重建板和8枚螺钉加强固定，再翻身至仰卧位，双侧髂棘处各拧入2根固定针，安放外固定架固定。术后生命体征平稳，全身情况渐恢复(见图1～7)。

　　2 讨论
　　
　　骨盆骨折多见于交通事故、高处坠落等较大外力引起的损伤，往往合并严重的其他脏器损伤，出血性休克是导致死亡的第一位因素。骨盆骨折合并髂内血管断裂者，出血性休克尤其危重，患者病死率高达25％～49％，死亡原因为直接或间接大出血，因而有效地控制出血是治疗的关键［1］。高能量外力致伤的骨盆骨折可发生致命的大出血，出血量多少与骨盆骨折的严重程度相一致，休克在伤后很快出现，严重的出血性休克为骨盆骨折死亡的主要原因。而骨盆骨折的出血来源，除骨折断端渗血外还包括骶骨前静脉丛出血，软组织出血、静脉血管损伤出血、骨盆内动脉损伤出血。因而早期积图7 术后外观极抗休克治疗的同时急诊行经导管选择性血管造影栓塞术，具有定位准确、创伤小适应证广、操作时间短、控制出血效果显著等优点。经导管选择性血管造影栓塞术已得到国内外众多学者认同，徐云钦等［2］经对比分析认为栓塞组在病死率及输血、输液量上均明显少于传统保守组。此患者应用髂内动脉栓塞术后，血压渐上升平稳，停止输血。Velmahos等［3］评估了65 例骨盆骨折伴大出血患者，认为栓塞术的有效性和安全性分别为95％和94％。本例患者也得到了证实。

　　瞿玉兴等［4］报道骨盆骨折血管造影的指证，包括：a)8～10 h内输血超过2 000 mL；b)骨折整复后，足背动脉搏动仍弱；c)听诊可闻及血管杂音；d)有明显大血肿存在；e)开放伤口难以止血。本患者已符合以上a)、d)指证以及腹部渐膨隆，说明出血不止。而陈勇等［5］认为指证应扩大，对于休克较重或存在开放性伤口出血者，要争取在短时间内行造影及栓塞治疗，以免因长时间观察而延误抢救。
　　
　　骨盆骨折合并血管损伤大出血患者在抢救过程中出现肺栓塞是时有发生的，一旦发生是不可逆的。本病例在行髂内动脉栓塞后，在行骨折内外固定术前，行下腔静脉滤器置入术防止了肺栓塞的发生，对手术的成功又起到了一个保护伞的作用，这是非常必要的。
　　
　　介入治疗骨盆骨折大出血是能起急救止血作用，为纠正休克起到了一定的保障作用，为提高此类患者的存活率赢得了一定的时间。
　　
　　C1型骨盆骨折很不稳定，给患者翻身及护理造成极大的困难，所以，应将其不稳定变为稳定，不必追求其达到解剖复位，该骨盆骨折为双侧垂直剪力型骨折，将劈裂的骶骨行坚强内固定，骨外固定架固定骨盆前环，使骨盆环得到稳定。

参考文献

　　［1］Tscherne H，Regel G.Care of the polytraumatised patien［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(5)：840852.

　　［2］徐云钦，冯水云，杨维兴，等.经导管动脉栓塞术等传统保守方法治疗骨盆骨折大出血对比分析［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(1)：4546.
　　
　　［3］Velmahos GC，Toutouzas KG，Vassiliu P，et al.A Prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries［J］.J Trauma，2002，53(2)：303308.

　　［4］瞿玉兴，长谷川利雄，中风伸哉，等.应用血管栓塞术治疗骨盆骨折大出血［J］.中华骨科杂志，1996，16(11)：672672.

　　［5］陈勇，黄伟浪，赵剑波，等.经导管动脉栓塞术在骨盆骨折并大出血急救中的临床应用［J］.中华放射杂志，2002，36(12)：10911094.