1例成人三尖瓣下移畸形患者的术后监护

【摘要】 总结1例成人三尖瓣下移畸形患者手术治疗后的监护经验。
【关键词】 三尖瓣下移畸形 术后监护
　　三尖瓣下移畸形又称Ebstein畸形，是一种罕见的先天性心脏畸形。其病理特征主要是三尖瓣或（和）后瓣向右室心尖下移，部分右心室壁心房化（心室壁变薄似右心房壁并扩张）[2]。外科手术是三尖瓣下移畸形患者目前最主要的治疗方法， 但手术风险大， 术后并发症高。2010年6月， 对本院1例成人三尖瓣下移畸形患者进行术后监护， 取得了较满意的临床效果， 现将术后监护体会介绍如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 我院2010年6月收治成人Ebstein畸形1例，患者为男性，24岁，合并三尖瓣关闭不全，卵圆孔未闭，临床表现：胸闷，心悸，心功能Ⅱ级。患者入院后予低流量给氧、强心、利尿治疗。
　　1.2手术方法 患者在低温(35℃肛温)体外循环下切开右心房， 剪除二尖瓣及其腱索和乳头肌， 选用适当的人造瓣膜缝于房室环上做三尖瓣置换术[1]。患者选择生物瓣膜置换。
　　1.3 治疗结果 患者行三尖瓣置换术，术毕患者麻醉未醒带气管插管回监护室监护。术毕至麻醉清醒时间为5h，术毕使用呼吸机时间为20h， 术后患者恢复满意。
　　2 术后监护
　　手术中阻断心肌血流以及开放升主动脉后再灌注使心肌功能受到严重损伤，加上体外循环使肺受体外循环灌注的影响， 不能进行正常代谢， 导致肺血管和肺实质发生改变[2]。另外体外循环对其它脏器功能也有影响。因此术后早期应对患者进行严密监护。
　　2.1 心律失常的监护 患者术后进入监护室进行监护， 按术后常规予以持续心电监护， 严密观察心律、心率变化， 及时发现心律失常并正确判断心律失常类型，房颤，使用利多卡因治疗房颤和室早， 同时及时纠正可能导致心律失常的因素。
　　2.2 维持血流动力学稳定 术后应采取措施增加心肌收缩力， 减轻心脏负荷， 降低心肌氧耗， 促进心脏功能恢复和改善组织灌注。患者持续动态监测每小时液体输入量及速度。患者术后常规使用多巴胺5ug/(kg·min) 和小剂量硝酸甘油扩血管药物， 增加心肌收缩力， 降低心脏负荷和外周阻力以改善心功能。中心静脉压12～16cmh3O， 予以血液制品、林格氏液等及时补充血容量。 上述药均经专用深静脉通道由微量泵控制持续静脉滴入。常规使用速尿。拔除气管后改为口服强心、利尿扩血管药物维持， 均取得满意效果。
　　2.3 呼吸系统的维护 患者术后早期进行机械通气治疗， 呼吸机辅助呼吸采用SIMV呼吸模式。辅助呼吸期间定时监测动脉血气， 并及时调整呼吸机参数，定时听诊两肺呼吸音， 及时吸尽痰液。严密观察生命体征变化， 符合拔管指征时， 拔除气管插管， 并予以最佳供氧方法。如遇喉头水肿患者， 应予以喉头喷雾、药物喷雾、静推地塞米松。拔管后间歇性更换体位， 协助排痰。
　　2.4 抗凝治疗的观察 抗凝期间观察有无抗凝不足或过量所引起的血栓栓塞或出血的早期征象。患者术后口服阿斯匹林肠溶片100mg/d，化验抗凝治疗效果良好。
　　2.5 引流管的护理 Ebstein 畸形患者术前因右心功能不全引起肝功能损害，术中使用肝素抗凝延长，容易发生出血并发症。因此术后严密观察心包纵隔液体引流量、性质，定时挤压管道，保证引流通畅。防止心包内血块聚集，引起心包填塞。引流量多时， 15～30 min 挤管1 次，并每小时记录引流量，发现引流量突然增多或减少应及时处理。正常引流量不超过100ml/h。
　　2.6 心理护理 患者清醒后，说话态度要和蔼，鼓励其增强信心，配合治疗，早日康复。
　　2.7 其它注意事项
　　2.7.1为预防术后外源性感染应注意无菌操作， 每日每班对术后进入体内的导管进行消毒换药， 常规以头孢类抗生素预防感染。
　　2.7.2 一般术后动静脉及心脏内测压管在无特殊情况下， 术后48～72h拔除， 输液导管应每日更换。
　　2.7.3 能进食患者应设法满足其需要， 进食不可过饱， 少食多餐，以免增加心脏负担， 鼓励患者多吃水果、蔬菜等。
　　3 小结
　　患者实施了三尖瓣置换术， 效果满意。提示应严密监测生命体证、控制心律失常、及时纠正水电解质紊乱、缺氧、酸中毒等导致心律失常的因素， 重视呼吸功能的维护， 及时查血气分析。应向患者详细讲解抗凝知识，根据PT结果准确服用抗凝药物。三尖瓣下移畸形患者术前已存在右心衰竭， 术后仍须积极进行强心利尿等治疗， 以控制右心衰[1]。术后早期应重视血流动力学监测， 在监测下积极治疗。根据监测结果及时间调整用药剂量及输液速度，三尖瓣下移畸形成人患者的术后监护重点和难点， 仍有待于进一步探讨。
参 考 文 献
[1]顾恺时.胸心外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1996:730～736.
[2]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2003:429～434.