成人血行播散型肺结核73例临床分析

【摘要】 目的 通过对成人血行播散型肺结核临床资料的分析，提高该病的认识。方法：对我院1994年1月～2009年12月收治的成人血行播散型肺结核73例的临床资料进行回顾性分析。结果：1．急性血行播散型肺结核48例（65．8%），亚急性、慢性血行播散型肺结核25例（34．2%）；2．中青年患者占74.0%，近年来老年患者有增加趋势占26.0％。3．临床表现复杂，以发热为主67例（91.8%），伴有不同程度的呼吸道症状和/或全身其他系统症状。4．痰涂片查抗酸杆菌阳性率22.6％（7/31），结核菌素试验阳性率28.2%（11/39），活组织检查60.0％（9/15）病理阳性。5．43.8％合并肺外结核。6．入院时已考虑结核诊断者23例(31.5%)，可疑结核19例(26.0%)，有31例(42.5%)被误诊为其它疾病，经多次X线胸片或CT检查以及诊断性抗结核而得以诊断。7．63例（86.3%）经抗结核治疗后好转，死亡7例（9.6%），自动出院3例。结论：成人血行播散型肺结核在临床上属于重症肺结核，近年来该病不典型病例增多，临床表现复杂，早期诊断较困难，误诊率高。积极重复影像学、病原学和组织病理学检查可提高诊断率。
【关键词】 血行播散型肺结核 成人 临床
　　随着流动人口的增加、免疫性疾病发病率的增高、激素的广泛应用以及HIV/AIDS的流行等原因，临床表现不典型的结核病人在综合医院经常可以遇到，且诊断较困难。为提高对血行播散型肺结核的认识，本文对我院1994年1月～2009年12月收治的成人血行播散型肺结核73例的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料：73例患者中男性34例，女性39例；年龄16～74岁，平均36±10岁16～20岁7例(9.6%)，21～40岁29例（39.7%）。41～60岁18例（24.7%），>60岁19例（26.0％）。职业：农民49例，工人8例，待业7例，个体商人4例，学生4例，其他3例。
　　1.2主要临床表现：症状：以发热为主诉67例（91.8%)，体温38～41℃，发热时间10～100余天，平均35天。咳嗽41例（56.2%)，乏力32例(43.8%)，消瘦26例(35.6%)，咳痰23例(31.5%)，食欲下降19例(26.0%)，盗汗14例(19.2%)，还有少数表现为关节痛、头痛、腹痛、声嘶等。体征：除有呼吸道体征外，其他表现为肝大29例(39.7%)，脾大15例(20.5%)；颈部淋巴结肿大9例（12.3%)，胸水征8例（11.0%）腹水征7例(9.6%)；神经系统检查有锥体束征及脑膜刺激征6例(8.2%)；眼底粟粒样结节2例。皮肤溃疡1例。
　　1.3合并肺外结核：32例（43.8％）患者合并肺外结核，其中颈淋巴结核9例，胸膜炎8例，结核性脑膜炎6例，结核性腹膜炎5例，肾结核1例，肠结核1例，喉结核1例，皮肤结核1例。
　　1.4伴发症：伴发慢性支气管炎12例（16.4%）结缔组织病7例（9.6%），其中包括系统性红斑狼疮3例，多发性肌炎2例，白塞氏病1例，类风湿关节炎1例。糖尿病6例，肝病2例，人类获得性免疫缺陷综合症（AIDS）1例。发病前或发病后因诊断为其他疾病而应用激素者23例（31.5%），其中应用激素半年以内者发病4例，半年至1年13例，1年以上6例。
　　1.5实验室检查：外周血WBC＜4×109／L14例(19.2%)，4～10×109／L36例（49.3%），＞10×109／L23例(31.5%)，贫血51例（69.8%），轻度贫血（Hb110～90g／L）25例(34.2%)，中度贫血（Hb 90～60g／L）21例(28.8%)，重度贫血（Hb 60～30 g／L）5例(6.8%)。肝功能异常(转氨酶增高及/或胆红素增高) 18例（2 4.7 %），血浆白蛋白减低16例（2 1.9%）。痰涂片抗酸杆菌阳性率22.6 %（7/31）， 结核菌素试验（PPD）阳性率28.2%（11/39），淋巴结等活组织检查60.0％（9/15）病理阳性。
　　1.6X线胸片或CT检查：16例（21.9%）X线胸片早期表现为典型的急性粟粒型肺结核，粟粒状阴影呈分布均匀，大小均匀，密度均匀的“三均匀”改变。21例（28.8%）表现为肺间质磨玻璃样改变，约数周至1个月转为全肺粟粒或点片阴影。33例（45.2%）胸部CT显示急性粟粒型肺结核表现双肺弥漫分布的大小、密度均匀的粟粒结节；25例（34．2%）亚急性和慢性血行播散型肺结核表现以上中肺野为主的3～7mm大小、密度及分布不均匀的结节。29例（39.7％）伴纵膈和／或肺门淋巴结肿大。影像学分类：中青年患者以急性血行播散型肺结核为主43例（79.6％），亚急性或慢性血行播散型肺结核11例（20.4％）；老年患者急性血行播散型肺结核5例（26.3％），亚急性或慢性血行播散型肺结核14例（73.7％）。
　　1.7诊断：入院时已考虑结核诊断者23例(31.5%)，可疑结核19例(26.0%)，有31例(42.5%)被误诊为其它疾病，经多次X线胸片或CT检查及上级医院高分辨CT及纤维支气管镜检查以及诊断性抗结核而得以诊断。
　　1.8治疗与预后：所有患者根据个体差异接受相应抗结核治疗和不同并发症及合并病相应治疗，63例（86.3%）好转，体温在3d到8周内降至正常，58例患者在抗结核治疗2～3个月后胸片显示病灶不同程度吸收。死亡7例（9.0%），4例死于呼吸衰竭，2例死于结核性脑膜炎，1例死于糖尿病酮症酸中毒。3例因全身情况极差，不能耐受抗结核治疗而自动出院。 　　2 讨论
　　结核病仍是全世界致病和死亡的主要原因，我国结核病疫情非常严重，为全球结核病高负担国家之一[1]。我国2004年到2007年间，肺结核在所有传染病中发病数均居第一位[2]。血行播散型肺结核又是结核病中非常严重的一种，临床分为急性血行播散型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核，早期诊断、迅速治疗是治疗本病成功的关键，但血行播散型肺结核的临床表现复杂多样，轻重不一，急重者可出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、多器官衰竭（MODS）或某单一器官衰竭而威胁生命，也可以是以原因不明的发热为首要表现[3]，同时可因合并肺外结核及并发其他疾病，使其临床表现更加复杂。而实验室检查中PPD试验及痰菌阳性率均很低，目前要从患者血液中分离出结核分枝杆菌很不容易，国内外不同实验室对PCR技术应用于临床标本的结核分枝杆菌检测进行了大规模的临床研究，但都有不同比例的假阳性和假阴性结果[4]；在实验室检查条件相对滞后的医院，血行播散型肺结核的诊断主要依赖X线胸片和CT的影像学检查，但血行播散型肺结核早期（1～3周）胸部X线检查可无异常发现或仅显示肺纹理粗乱及网织样改变，这对血行播散型肺结核的诊治带来很大困难。多数在基层医院工作的医生对该病的临床特点认识不足，过分注意多发病、常见病，对其比较生疏，警惕性不高而忽视本病造成误诊。
　　本组资料显示：成人血行播散型肺结核中中青年患者以急性血行播散型肺结核为主，老年患者多呈亚急性或慢性血行播散型肺结核表现；随着结核疫情的回升和人口老龄化，老年患者有增加趋势，占26.0％，高于上世纪文献报道的15.3%～18.8%[5]；临床表现以发热、咳嗽、乏力、消瘦及盗汗为主，伴有不同程度的呼吸道症状和/或全身其他系统症状，在诊断本病时，应对结核中毒症状予以重视，但患有结缔组织病、血液系统疾病、糖尿病等基础疾病的病人以及老年患者，其结核中毒症状往往不明显，尤其是经常或长期使用激素的患者。本组病例中发病前或发病后因诊断为其他疾病而应用激素者23例（31.5%），激素的滥用常可导致机体免疫功能降低，造成潜在的结核菌大量繁殖，引起血行播散，因此应严格掌握使用激素的适应证，必须应用激素者，应在加用激素之前详细询问结核病史及有无结核接触史，并常规进行X线胸片、PPD试验等检查。在实验室检查中痰涂片查抗酸杆菌阳性率及结核菌素试验阳性率均低，分别为22.6％（7/31）和28.2%（11/39），而活组织检查发现结核特征性病理改变阳性率相对较高60.0％（9/15），有报道显示[6]对痰涂片阴性的血行播散型肺结核患者早期行纤维支气管镜下灌洗、刷检和活检可使65%的患者得到病原学或病理学的诊断，本组病例有31例误诊为其他疾病，误诊率高达42.5%，经多次X线胸片或CT检查及上级医院高分辨CT及纤维支气管镜检查以及诊断性抗结核而得以诊断，提示积极重复影像学、病原学和组织病理学检查可提高诊断率。对血行播散型肺结核进行及时早期联合抗结核治疗，不但能尽早挽救患者生命，也可进一步证实诊断的准确，本组病例根据患者个体不同情况给予相应抗结核化疗方案，同时积极处理并发病，加强营养支持治疗，63例（86.3%）好转，体温在3d到8周内降至正常，58例患者在抗结核治疗2～3个月后胸片显示病灶不同程度吸收。死亡7例（9.0%），4例死于呼吸衰竭，2例死于结核性脑膜炎，1例死于糖尿病酮症酸中毒。3例因全身情况极差，不能耐受抗结核治疗而自动出院。
　　虽然我国开展了全面肺结核病的防治工作，但随着流动人口的增加、免疫性疾病发病率的增高、激素的广泛应用以及HIV/AIDS的流行等原因，临床表现不典型的结核病人在综合医院仍经常可以遇到，且诊断较困难。临床上对不明原因发热病例及诊断不明的病例，医生在进行常规检查、对症处理的同时，首先要特别关注患者的背景资料，是否有结缔组织病、血液系统疾病、糖尿病、慢性支气管炎等基础疾病及HIV/AIDS等免疫损伤性疾病的存在，是否有结核病之可能，尤其是当今HIV感染使结核病发病增加，诊断时要正确运用辅助检查手段，综合分析各种临床资料，及早发现病人，避免或减少误诊。
参 考 文 献
[1]world health organization anti-tuberculosis drug resistance in the world Report NO.2prevalence and trends Geneva:WHO.2000.
[2]疫情报告/中国疾病预防控制中心，http://www.chinacdc.net.cn.
[3]马玙.浅谈血型播散型肺结核的诊断，中华内科杂志，1998，37（12）：795-796.
[4]陈效友，马玙.定量聚合酶链反应技术研究进展，中华结核和呼吸杂志，2001，24（3）：184-187.
[5]李龙芸，赵秋霞，罗慰慈，等.血行播散型肺结核182例临床分析，中华内科杂志，1998，37（12）：797-799.
[6]Pant k， Chawla R，Mann PS，Fiberbronchoscopy in smear-negative military tuberculosis Chest，1989，95:1151-1152.