老年肱骨近端粉碎性骨折内固定的选择及临床疗效分析

【摘要】 目的 探讨老年肱骨近端粉碎性骨折内固定的选择及其临床疗效。方法 2006年6月～2009年6月用锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折62例。按Neer分型，三部分骨折47例，四部分骨折15例，合并肩关节脱位4例，合并其他伤2例，其中19例采用肱骨近端锁定钢板， 43例采用肱骨近端锁定系统。结果 本组患者均获得6～24个月的随访，平均8个月，未发生切口感染、神经血管损伤及内固定松动。随访内容包括骨折愈合及关节功能恢复情况。按照Neer肩关节功能评分标准，本组病例优40例，良16例，可4例，差2例，全组优良率90.32％。结论 手术中掌握良好复位技术，选择合适内固定即肱骨近端锁定钢板及肱骨近端锁定系统治疗老年肱骨近端粉碎性骨折，可获得满意的临床效果。
【关键词】 老年 肱骨近端骨折 内固定
　　2006年6月～2009年6月，我们采用锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折62例，其中19例采用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)，43例采用肱骨近端锁定系统(proximal humerus interlocking system，PHILOS)，疗效满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组62例，男38例，女24例，年龄60～79岁，平均68岁。车祸伤18例，压砸伤6例，坠落伤8例，摔伤30例。受伤时间1h～12d，平均3d。根据Neer分型，三部分骨折47例，四部分骨折15例，合并肩关节脱位4例，合并其他伤2例。术前均常规行X线及CT平扫加重建检查。
　　1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉，取仰卧位，患肩垫高，行三角肌胸大肌间沟入路，劈开少量胸大肌，将头静脉连胸大肌一起牵向内侧，将三角肌拉向外侧，必要时切断部分三角肌的前方锁骨部，可充分显露肱骨断端，清除骨折处血肿，不需剥离骨膜。仔细辨认骨折类型，骨折复位后可用克氏针临时固定，C型臂X线机透视骨折对位对线良好后，将适当长度的钢板(其中19例采用LPHP，43例采用PHILOS)置于大结节下5mm，结节间沟后缘1cm，钢板近端根据骨折情况用4～6枚锁定螺钉固定，螺钉禁止穿出软骨面，然后用螺钉固定骨折远端，对有明显骨质疏松及骨缺损者取自体骨或人工骨植骨，肩袖损伤患者同期修补，并缝合固定于钢板缝合孔上。C型臂机透视，骨折复位及内固定满意后，拔除克氏针，活动患肢，检查骨折部稳定及肩关节活动无障碍后冲洗伤口，留置负压引流，关闭伤口。
　　1.3 术后处理 根据骨折类型、合并损伤、固定牢固程度以及患者配合程度来决定术后功能锻炼的时间和强度。一般术后24h拔引流管，第2d开始耸肩运动并适度活动同侧肘、腕关节，第3d适量肩关节被动活动，如被动摆动锻炼，1w后加大被动活动幅度，2w后加强肩关节主动活动及被动功能锻炼。为增加三角肌和肩袖肌力量，应鼓励患者双手摸后脑，即外展或外旋，最后伸展肩关节，增加锻炼力量。注意循序渐进，并定期复查X线片。
　　2 结果
　　本组62例手术患者均获得6～24个月的随访，平均8个月，未发生切口感染、神经血管损伤及内固定松动。随访内容包括骨折愈合情况及关节功能恢复情况，按照Neer肩关节功能评分标准[1]，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分，90～100分为优，80～89为良，70～79为可，小于70分为差。本组病例优40例，良16例，可4例，差2例，全组优良率90.32％。
　　3 讨论
　　肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，约占全身骨折的4％～5％[2]。
肱骨外科颈为松质骨与皮质骨的交界处，容易发生骨折，属于近关节骨折，骨折后局部形成血肿，并可伴有肩袖损伤，其周围损伤的软组织易发生粘连，骨折后直接影响结节间沟的平整，发生肱二头肌腱炎。老年患者由于存在骨质疏松，肱骨大结节空洞，干骺端松质骨缺失，肱骨干皮质骨变薄，使肱骨大结节及外科颈成为骨折最易发生处，且多为粉碎性，造成复杂骨折，常规的内固定很难达到有效的固定。随着社会的老龄化，这种骨折的发生率也逐渐增加，多采用手术内固定治疗，而术中如何有效复位，选择何种同定物，尤显关键。
　　3.1 术中复位 复位标准笔者主要参照以下四点：①恢复颈干角及后倾角；②大结节解剖复位；③保持肱骨长度和关节面的位置；④肱骨头残端移位应小于0.5～1cm左右。复位中可选择结节间沟及胸大肌腱止点等作为解剖参照，先使肱骨头与干对位，恢复颈干角及后倾角，维持在颈干角130°后倾15°，避免肱骨头后倒、骨折端旋转、大小结节分离移位及短缩移位，选择2枚克氏针临时固定，克氏针固定时尽量避开钢板放置的位置，选择长度合适LPHP，l枚普通螺钉将钢板固定在肱骨干上，C型臂X线机透视，调节钢板位置。对有明显骨质疏松及骨缺损者取自体骨或人工骨植骨，再复位大结节。大结节可选择可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行固定，再次透视，确认骨折复位良好及钢板位置准确后，于肱骨头方向置人5～6枚锁定螺钉，肱骨干保持3枚以上螺钉，从而达到一个满意复位及坚强固定。 　　 3.2 内固定的选择
　　3.2.1 内固定的种类 目前肱骨近端骨折内固定方式较多，主要分为髓内固定和髓外固定，髓内固定主要是各种髓内钉，髓外固定主要为普通接骨板，如T型钢板、三叶草钢板及锁定钢板，在临床工作中，髓外接骨板应用较多。
　　3.2.2 普通固定的缺点 普通T型钢板的横部比较宽而厚，塑形性差，与肱骨难以密切帖服，固定于肱骨头的松质骨螺钉数量少，固定不够坚强可靠；三叶草钢板部分克服了T型钢板的缺点，但组织剥离损伤大，骨折近端同定牢靠性差。此外，由于假体置换价格昂贵且术后关节活动受限而用之甚少。
　　3.2.3 LPHP和PHILOS的优点 ①钢板体积小，减少软组织损伤且保护了板下骨质的血供[3]，操作相对简单，手术创伤小；②锁定成角稳定性，螺钉与钢板锁定成整体，固定牢靠[4]，螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，对于纵向应力螺钉不会相对于钢板移位，特别是在骨质疏松和粉碎性骨折，避免了因螺钉松动或拔出造成骨折复位的丢失；③设计有针孔，在术中可以用克氏针通过针孔临时固定，有利于骨折的精确复位，缝合孔也有利于肩袖损伤的修复；④因其固定稳定，早期可进行肩关节功能锻炼，避免长期制动休息导致肩关节的粘连，影响关节功能。LPHP近端有4个锁定孔，对于中老年无骨质疏松三部分骨折比较适用；PHILOS有8个锁定孔，分为A，B，C，D，E孔，10个缝扎孔，1个锁定钢板结合孔，对于四部分骨折，尤其伴有解剖颈及严重骨质疏松骨折，笔者首选PHILOS，近端螺钉分布合理且涵盖了整个肱骨头，具有较好角稳定性，手术中能根据骨折不同情况选择合适锁定孔，达到即刻肱骨近端骨折坚强固定，为患肢能早期功能锻炼提供良好稳定。
　　总之，LPHP和PHILOS治疗老年肱骨近端粉碎性骨折，符合AO组织提出的解剖复位、坚强的内固定、微创及早期功能锻炼的骨折治疗原则。很大程度上避免了其他固定如断钉、松动、肩峰撞击疼痛、肌萎缩、肱骨头坏死、关节活动差等缺点，是目前治疗老年肱骨近端粉碎性骨折理想方法。
参 考 文 献
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