【摘要】 就手术部位感染的现状、危险因素和防控策略进行综述，为减少手术部位感染的发生，减轻病人的痛苦，提高手术质量提供参考。
【关键词】 手术部位感染;危险因素;防控策略;手术室;综述文献
手术部位感染(surgical site infection，SSI)是外科手术后最常见的感染，手术部位的感染会导致医疗花费成本加大，增加病人痛苦并延长住院天数，从而最终可能导致手术失败甚至病人死亡等[1]。通过了解手术部位感染的现状，明确影响手术部位感染的危险因素，更新某些可能存在的错误观点，灵活掌握手术部位感染的防控策略，可减少和控制手术部位感染的发生。有资料表明，有40%～60%的手术部位感染是可以预防发生的[2]。
1 手术部位感染的现状、定义及分类
1.1 手术部位感染的现状 手术部位感染占医院感染14%～16%，位于医院感染的前三位，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染[3]。
1.2 手术部位感染的定义 手术+微生物繁殖+炎症反应[2]。
1.3 手术部位感染的分类[4]
1.3.1 表浅切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。
1.3.2 深部切口感染 无植入物手术后30天内，有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内，与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
1.3.3 器官(腔隙)感染 无植入物手术后30天，有植入物手术后1年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。
2 手术部位感染的危险因素
2.1 患者因素
2.1.1 年龄 老年患者由于生理功能退变，自身抵抗力低下，多患慢性疾病[5]，对手术创伤、细菌侵袭的耐受性差，手术部位感染的发生率明显增高。
2.1.2 免疫力系统受损 损伤免疫功能的慢性疾病、恶性肿瘤、化疗、激素的长期使用，这些危险因素的存在，一旦手术，不但为外界致病菌进入体内创造了途径，而且损伤免疫功能，降低身体抵抗力;同时在用药过程中破坏了人体的正常菌群的平衡，导致手术部位感染的发生[5]。
2.1.3 糖尿病 高血糖是感染的根源，首先，高浓度的血糖抑制了白细胞的吞噬作用，降低了抗感染的能力;另一方面，高血糖为细菌、真菌生长提供了丰富的营养。其次，糖尿病患者体内代谢紊乱，抗病能力下降，多种防御功能缺陷，再者，糖尿病容易发生血管病变，导致血流障碍，组织缺血、缺氧，所有这些原因，均可导致手术部位感染的发生。
2.1.4 非手术区域的感染灶 1976年，Edwards对1865例病人进行研究，发现非手术区域感染与伴随外科手术切口感染之间的联系。有其他部位感染的，总的伤口感染发生率约16%，无其他部位感染的伤口感染率大约为6.1%，术前对其他部位感染的治疗就能成功地减少手术部位感染的发生[6]。
2.1.5 营养状况 患者术前营养不良，低蛋白、贫血等除直接影响切口愈合外，还可使感染率增加[7]。营养不良可致体重下降、血清蛋白过低，总淋巴细胞计数下降从而导致手术部位感染，肥胖患者脂肪颗粒多，局部组织血供差，药物到达局部组织的浓度低，也易导致手术部位感染。
2.1.6 吸烟 吸烟对手术部位感染存在着间接或直接的作用，虽然发生率比较少，然而吸烟对伤口发生感染的危险性应引起注意，应改掉手术前吸烟的不良习惯[6]。最好让病人手术前30天开始戒烟，可有效降低病人术后感染。
2.1.7 术前住院天数 通常住院时间超过3天以上，感染的几率就会明显的加大，术前住院天数越长，病人的手术部位感染率越高。在美国所有手术平均住院天数为5天，我们应从缩短术前住院天数着手来进行预防手术部位感染[1]。
2.2 手术因素
2.2.1 不恰当的皮肤准备 备皮的方法是影响手术部位感染的一个因素，术前剃毛不能降低切口感染率，往往可以造成肉眼看不见的损伤，成为细菌进入的门户，反而容易导致术后切口感染[8]。
2.2.2 不合理的抗生素使用 抗生素的应用控制了许多感染性疾病，但如果抗生素使用不当，可能导致菌群失调和脏器功能损害，使细菌耐药性增加，从而增加医院感染的风险[9～11]。目前外科患者围手术期不合理使用抗生素主要表现：(1)用药指征掌握不严：不该使用抗生素的清洁手术如甲状腺、疝、乳腺等手术，术后都预防性地使用了抗生素，既给患者增加了经济负担，同时，易使细菌产生耐药性[12]。(2)围手术期预防性使用抗生素的时机选择不当:调查结果显示，术前使用抗生素仅占10.5%，术中应用抗生素为0，而合理地预防使用抗生素的最佳选择应在术前1h或麻醉开始给抗菌药物，术中及术后继续使用，至手术后24h，如无感染征象，最迟<72h[13]。(3)术后预防性使用抗生素品种不合理：清洁手术也有联合应用多种抗生素的，而且预防性用药使用三联、四联抗生素的比例过高。(4)术后预防性使用抗生素的时间过长：长时间预防性使用抗生素可能引起菌群失调、二重感染以及出现抗生素的副反应。
2.2.3 不恰当的外科洗手 刷手时间过短，操作不规范，消毒液选择不当，不能有效地去除指甲、手、前臂的污物和暂驻菌，不能将常驻菌减少到最低程度，不能抑制微生物的快速再生，手术时就可将细菌带入切口内，增加手术部位感染的机会。
2.2.4 手术室环境与设备 医务人员在对患者实施手术的过程中，切口及组织器官直接暴露在空气中。因此，保持手术室优质的环境是降低术后感染并发症的重点之一。手术室布局不合理、区域划分不明;参与手术和参观手术的人过多，人员流动量大;空气消毒不合格;手术间的空调配件没有定期清洁;连台手术时手术间的清洁和消毒工作不彻底;手术器械和用物灭菌不严格或已过期;一次性用品用前检查不细或开启过程中污染等，都可增加手术部位感染的风险。
2.2.5 手术衣和铺巾 手术衣作为个人防护用品的一部分，既可以保护医务人员，使其避免暴露于患者的血液和体液，同时，又可以保护患者使其避免受到医务人员携带病原体的污染。铺单主要用于保持器械、物体表面无菌、保持手术的无菌环境[14]。传统使用的棉布会渗透，血和体液可以通过布的纤维缝隙导致双向危险，棉布还会产生大量的纤维微粒，导致纤维污染，增加手术部位感染的风险。
2.2.6 手术技术 手术时间过长、手术粗暴引起组织创伤、止血不彻底、留有血肿、异物、死腔，未能合理放置引流管、无菌操作不严，污染创口术中清创冲洗不彻底等，均增加手术部位感染的风险。
2.3 其他因素
2.3.1 体温 由于手术过程中，麻醉会损伤体温调节中枢，可能使体温降低;麻醉也会扩张血管，降低体温，体温降低使心肌缺血，使出血量增加，这些因素都可能导致手术部位感染。
2.3.2 吸氧浓度 氧分压下降后，它可降低巨噬细胞的吞噬功能，降低巨噬细胞的杀菌功能，降低炎性因子的作用，所以也就增加了手术部位感染的危险。
2.3.3 组织灌注量 伤口的血液灌注量关系到伤口愈合中的几个原因，两个最重要的可能是氧(O2)及中性白细胞的传送，这两个要素是正常伤口愈合相互联系的基础，组织灌注量不足，中性粒细胞的杀伤力下降，氧的张力下降，手术部位感染的风险即增加[6]。
2.3.4 手术性质 急诊手术患者病情危重，存在休克、出血及严重创伤，加上侵入性操作以及手术造成出血、失液、伤口开放、输血、疼痛等，易引起手术部位感染。
2.3.5 手术切口受污染的程度 污秽-感染切口发生手术部位感染的几率最高，其次为污染切口，清洁-污染切口发生感染的几率低于污染切口，清洁切口的感染率应低于0.5%。
3 防控策略
3.1 病人的合理准备 重视病人全身状况的改善，增加营养，增强病人的抵抗力;鼓励病人戒烟，积极治疗手术部位以外的感染，应尽可能将此感染治愈再行择期手术;充分控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前高血糖;恰当地做好术前病人皮肤的准备，术前备皮的重点放在清洁皮肤上，不要去除毛发，如果手术切口部位或周围的毛发对手术有干扰，在手术前即刻剪除毛发，在手术前晚上要求病人淋浴或浸浴，急诊手术在手术消毒前，彻底清洁切口及附近皮肤肉眼可见的污染物，用适量的杀菌剂消毒皮肤。在保证病人进行充分术前准备的前提下，尽量缩短术前住院时间。
3.2 预防性应用抗生素 根据手术视野是否清洁、污染或污染可能决定是否应用抗生素，清洁手术或轻度污染手术，除患者免疫力低下、机体抵抗力差等情况，一般不必应用抗生素预防感染。大量的临床研究证明，外科预防性抗生素采用手术日术前1次、手术中或手术后再给1次或2次的用药方法，获得良好的预防效果，既提高了用药的安全性，也减少了抗生素的毒副作用，既降低了患者的医疗费用，也减轻了医务人员的工作量[15]，也就是当刀切皮的时候，局部组织浓度达到有效的杀菌浓度，在缝合后，局部抗生素还是能够达到杀菌浓度，这是预防手术部位感染最有效、最关键的时间。选用的抗生素必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对低的品种[16]。
3.3 外科洗手 在流动水下用皂液彻底清洗双手、前臂及上臂下1/3，然后用消毒剂充分揉搓2～6min后，完成消毒，操作过程中要避免水花溅弄湿衣服，通过有效的外科洗手，可以有效地降低外科伤口感染的发生率[17]。
3.4 手术室装束 手术装束的设计必须能够减少细菌播散到环境当中，且具有屏障作用。进入手术室，帽子必须遮住所有的头发，因为毛发里会定植金葡菌、真菌等。进入手术室的人必须取下首饰，进入手术间必须戴外科口罩，外科口罩应是带鼻夹的口罩，戴好后按压鼻夹，防止滑脱，使鼻孔外露，因为鼻腔前庭会定植大量的金葡菌，说话、咳嗽、打喷嚏都会放出细菌，口罩戴过后就应该扔掉，不能够放在胸前或口袋里。在几乎没有血液及体液暴露的短时间低风险手术操作中，只要穿最小保护性能的手术服，就可起到保护作用。在进行血污高度危险的手术时，应尽量避免使用棉布，可使用一次性阻水、合成纤维的材料，从而保证血和体液不会渗漏，起到双向防护作用。手套对术中医患双方起到保护作用，手术中手套一旦破损，它将增大患者手术感染的风险，也能导致医护人员的感染。有报道：手套如有一针孔大小的破损，20min内逸出18960个金黄色葡萄球菌[18]。手术人员的手虽已洗净消毒，但手术一段时间后仍可能有细菌繁殖，故保持术中手套完好非常重要，建议高危手术戴双层手套，一旦破损，应及时重新刷手、更换手套。手套未发现破损，但手术时间>3h，也应重新刷手、更换手套[19]。
进入手术室必须更换手术室的鞋，我们国家由于环境所致，对换鞋(穿鞋套)比较重视，因为外面的鞋直接进入手术室，会带来大量的泥土和灰尘，加大手术部位感染的风险。
3.5 环境控制 手术室的环境是微生物的重要来源，要尽量减少手术过程中进入手术室的人数，每间手术间参观人数不得>3人[20]。有感染、感冒、咳嗽打喷嚏的人，最好不要进入手术室。因为手术室的人数增加，细菌数就增加，潜在的感染危险就会加大。要保持环境中物体表面的清洁，每天手术结束的时候，应用环保型的消毒剂彻底清洁手术室，保持清洁、无灰尘、无血迹，每周彻底清扫1次，每月进行卫生大扫除1次。每天开台之前要对手术室的环境表面进行清洁，两台之间的表面擦拭也非常重要，以防上一台手术的血液、体液污染物体表面，也防止在搬运过程中有大量灰尘降落。手术室的清洁采用湿式清扫，抹布要不产生尘屑的抹布。空气过滤是最有效、安全、经济和方便的除菌手段。2002年版的消毒技术规范对手术室空气提出三种净化措施，第一，是洁净技术，严格规范洁净手术部的建设标准是做好手术室医院感染管理工作的坚实基础[21]。第二，是循环紫外线空气消毒器，但消毒环境中臭氧浓度必须低于0.2mg/m3，如果超过此标准将对人体有害。第三，静电吸附式空气消毒器，不仅可过滤和吸附空气中带菌的尘埃，也可吸附微生物。
3.6 无菌操作和手术技术 手术使用的所有物品必须是无菌的，应做到从使用前的一系列活动如存放、转运直到用在病人身上的全过程，始终保持无菌，无菌巾必须铺在病人身上的无菌手术区，不得移动并避免触动。使用手术膜覆盖于手术区域，以避免残留在皮肤毛囊内的细菌进入伤口，在切开体腔前后，还要用纱布垫掩盖伤口边缘，使皮下组织不直接暴露，以免来自深部的污染。处理化脓病灶前，必须先用纱布防护周围正常组织，脓液较多，应用吸引器迅速吸除，然后用37℃生理盐水反复冲洗，避免死腔;尽量减少不必要的组织损伤，不应用止血钳夹或用线结扎大块组织，拉钩不可用力过大，以免损伤组织和细胞缺血;所有接触过器官的纱布或器械，用后应立即撤离手术台[22]。尽量使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织，如果切口部位严重感染，可延期缝合皮肤或敞开切口待二期缝合;引流应使用闭合式引流装置，引流须从远离手术切口的另外部位戳口放置，并尽早拔除。
3.7 手术器械的清洁灭菌 对于耐高温、耐高湿的手术器械和物品采用压力蒸汽灭菌，灭菌大包内和难消毒部位的包内放置化学指示物，外用化学指示胶带贴封;环氧乙烷用于不耐热手术包的灭菌;凡士林油纱布、油纱条的灭菌、蒸汽不易穿透，适宜于干热灭菌[23];内镜可用环氧乙烷灭菌，甲醛加高锰酸钾熏蒸或2%戊二醛浸泡10h[24]。有条件可使用经卫生部门批准的内镜消毒剂和消毒器，具体使用方法按产品使用说明。所有手术器械灭菌前应严格消除污染，器械清洗不彻底将影响灭菌效果，污物存在会影响化学消毒剂、杀菌剂的渗透和杀灭效果[25]。油渍和凝固的血液也可影响热及蒸汽的穿透。清洁是灭菌的基础，直接影响外科手术患者的伤口愈合，是防止外科伤口感染的重要措施[26]。
3.8 术后伤口护理 用灭菌敷料保护切口24～48h，切口可达到初步愈合;在更换敷料前后与任何外科手术部位接触后均须洗手，因为伤口上的病原菌可通过接触传播到换药人员的手上，然后再通过接触传播造成交叉感染。更换敷料前后，须注意无菌操作。
3.9 监测 对于手术部位感染的预防、监测是最重要的，应成立监测小组，病人出院时，进行出院指导，并告之切口一旦发现异常，及时与感染监测小组联系。一般手术部位是否感染，观察的时间为30天，有植入物者观察时间为1年。对被监测的病人，在其接受手术时应记录显示增加手术部位感染的危险指数(如：手术切口的消毒程度，手术持续时间)，并向手术医师通报其手术感染几率。综上所述，手术部位感染的原因繁多、复杂，医护人员应根据具体情况，区分类型，积极预防，严格控制，并严密监测，通过合理的防控措施的实施，手术部位感染的发生率将会有所控制。
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