腮腺功能性外科及其进展

【关键词】 口腔外科手术； 腮腺； 腮腺肿瘤； 手术后并发症

　　腮腺功能性外科（parotid galand functional surgery）是指围腮腺肿瘤手术期间，在保证肿瘤切除彻底前提下，运用个性化的手段，最大限度保留及恢复术区正常腮腺组织及邻近正常组织功能，提高患者生活质量的诊疗措施，包括术前诊断、改良术式、并发症预防等。

　　1 回顾
　　
　　1940年代前，因担心手术伤及面神经，腮腺肿瘤的手术多采取肿瘤剜除术；1940年代始，采取经典、常规的术式即保存面神经的腮腺浅叶或全腮腺切除；进入1980年代，社会科技的进步促进了腮腺肿瘤的早期诊断水平的提高，并且随着个性化的保存性、功能性外科理念的引入和显微外科器械、生物材料的应用，推动了术式的改进和创新，使腮腺功能性外科的概念及内涵不断完善，进入了功能与形态并举的新时期。

　　2 腮腺功能性外科的主要进展

　　2.1 完善了腮腺功能性外科的生物学基础

　　李扬等通过动物实验证明，保留腮腺主导管的腮腺部分切除术后残余腺体具有强大再生能力及代偿作用，腺体功能得以保存或部分保存[1]。Zhao等用锝放射自显影的结果显示，保留主导管的浅叶部分切除后剩余腺体的功能完全正常[2]。近年来，国内外许多学者报道，对于腮腺良性或低度恶性的腺癌，采用完整切除肿瘤和必要的最少量正常腺体组织，不但不会增加肿瘤复发的机会，而且具有简化手术和减少术后并发症等显著优点[34]。以上研究均表明，保留腮腺主导管，能够保全剩余腺体组织的功能。在腮腺良性肿瘤的手术中，保留腮腺主导管与保护面神经具有同等重要性。据此，为腮腺功能性外科奠定了坚实的生物学基础。

　　2.2 功能性外科与整形外科美学观念的融合和实施

　　使腮腺肿瘤治疗真正进入了功能与形态俱佳的时代。

　　2.2.1 切口的选择

　　结合面部除皱切口改良而来的美容切口有：（1）耳前发际入路，适用于高于耳垂平面，可行部分腮腺切除的肿瘤；（2）耳后发际入路，其依照面部除皱切口设计类“N”形腮腺切除术切口，适用于腮腺下极深浅叶、可行部分腮腺切除的肿瘤[5]。（3）耳前耳后发际入路适用于腮腺浅叶肿瘤，可以完整从下颌后窝取出的腮腺深叶肿瘤[6]。这些入路的应用，通过隐蔽切口的设计，可以在根治肿瘤的同时最大限度地保存正常组织结构和面容不被破坏，术区与切口错开，使由于深层组织对切口牵拉而形成瘢痕的影响降到了最低，基本上达到了手术不留可见瘢痕的美学效果。

　　2.2.2 术区凹陷的处理

　　腮腺大部分腺体位于下颌升支后方，因而腮腺肿瘤切除后常出现耳垂区及颌后区软组织凹陷，组织瓣及生物材料填塞可减轻畸形的程度。目前，临床常用填塞耳垂区及颌后区软组织凹陷的组织瓣，包括颞浅筋膜瓣、二腹肌瓣、颈阔肌瓣、颊脂垫及胸锁乳突肌瓣等，因胸锁乳突肌瓣具有方便、创伤小的优势，应用最为广泛；而郭锡久等运用膨体聚四氟乙烯（ePTFE）植入整复腮腺切除后凹陷畸形亦取得了良好的美容效果[7]。

　　2.2.3 耳大神经的保留

　　切除耳大神经及其分支所引起的外耳廓及周围皮肤的麻木、刺痒、痛温觉丧失等症状已成为患者术后复查时较为突出的主诉，不同程度地影响了患者的生活质量。“像保护面神经那样去保留耳大神经”就成为功能性外科发展的必然趋势之一。近年，许多学者通过对耳大神经深入细致的解剖、观察，熟练掌握了耳大神经的解剖位置、走形、层次、分支、分布，在行翻瓣、解剖面神经、切除肿瘤步骤进行改进，成功的避开或解剖耳大神经主干及主要分支，保留了耳大神经主干及主要分支。术后无术区皮肤长期麻木的并发症，明显地提高了患者的生活质量。由于耳大神经主干近分叉处和各分支起始段均走行于腮腺筋膜浅层表面，牙祖蒙等通过制备蒂在后的扇形腮腺咬肌筋膜瓣并保留之，将耳大神经与瓣一并翻起，避免了耳大神经的解剖，取得了良好的效果，并且对Fery’s综合征及涎瘘的预防也有一定效果[8]。

　　2.3 建立了规范化的个体化诊治程序

　　随着科技的进步，特别是病理学、医学影像学、头颈部外科应用解剖学的发展，出现了运用腮腺区肿块的细针吸细胞学诊断和医学影像学的各种手段（包括CT、MRI、B型超声、核素显像及腮腺造影）进行腮腺区肿块影像学诊断的综合研究，促进了腮腺肿瘤的早期诊断水平的提高，对疗效的预测也更加快速、准确、简便，并能在短时间内按患者需要设计出多种可供选择的、准确的功能性外科的手术方案；特别是运用三维CT重建下的腮腺造影，可准确显示肿物位置、范围及大小，初步判断肿物性质，明确肿物与腮腺导管关系，特别是与主导管的关系，对于建立以腺管解剖为基础的功能术式，保存正常腺体组织及功能具有重要作用。

　　2.4 面神经保护的进展及损伤后重建技术的多样化

　　面神经的处理是腮腺切除术中的关键步骤。面神经损伤导致的周围性面瘫给患者的生活质量和社会活动带来严重影响。对某些腮腺癌患者，如何在尽量避免肿瘤复发的基础上保存面神经的功能，是近些年来学者们关注的问题。

　　2.4.1 面神经的保存治疗

　　符合以下条件的腮腺癌患者：（1）面神经与肿瘤紧贴，但尚可分离而不致肿瘤破裂；（2）低度恶性肿瘤；（3）患者年轻，职业要求高；（4）患者强烈要求保留面神经。可选用保存治疗方法，如采用术中液氮冷冻加术后放疗以及125I粒子植入。

　　2.4.1.1 冷冻加放疗

　　将面神经从肿瘤表面分离，切除肿瘤后将液氮纱球放置于从肿瘤表面分离下来的面神经上，使液氮纱球上的冰晶自然融化，为1个冻融周期。如此重复3次，即3个冻融周期。术后2周开始放疗，放射野包括整个术区，放疗剂量为50～70 Gy。这种综合处理方法对适应证合适的患者，能够达到既根治肿瘤，又保存面神经功能的效果[9]。

　　2.4.1.2 125I粒子植入

　　即将放射性粒子植入到组织内，缓慢持续释放低剂量的放射线，杀灭粒子植入区的残留肿瘤细胞。将面神经从肿瘤表面分离，切除肿瘤，保留面神经。在手术野及面神经周围植入125I粒子，处方剂量一般为60 Gy。北京大学口腔医学院的一组临床研究结果显示，肿瘤未见复发，治疗区无皮肤放射性损伤。术后发生的面神经麻痹，可在6月内逐步恢复，近期疗效满意[10]。

　　2.4.2 面神经重建

　　对于肿瘤恶性度高、面神经穿入肿瘤、分离之可致肿瘤破裂的情况，就不得不牺牲面神经，此时面神经的即刻重建，对于功能恢复显得尤为重要。重建方法主要有：面神经缺损即刻端端吻合修复、面神经缺损延长后即刻端端吻合修复和面神经缺损桥接移植修复等。

　　2.4.2.1 面神经缺损即刻端端吻合修复

　　周围神经缺损若不超过神经总长3%或小于神经直径的4倍时，可望获得无张力端端缝合，此方法效果最好[11]。即若面神经缺损<1 cm，可作端端缝合。

　　2.4.2.2 神经延长后端端无张力缝合

　　其主要优点是不牺牲供区神经，轴突芽只需跨越一个吻合口。因此，在一定的缺损范围内，神经延长术可以取代神经移植术[12]。牙祖蒙等对于面神经缺损≤3 cm的患者，应用直线加载和弦式加载法，将面神经快速延长后行端端无张力缝合，总体疗效满意，认为该技术可以取代神经移植术[13]。

　　2.4.2.3 面神经缺损桥接移植修复

　　对于面神经缺损3～6 cm的病例，面神经缺损桥接移植修复成为最好选择，其包括自体神经移植、异体神经纤维组织桥接物、自体非神经其他组织桥接物、人工合成材料桥接物和组织工程学等。如内含雪旺细胞和各种神经营养因子的人工导管桥接；静脉、变性骨骼肌桥接；预处理（冷冻、冻干、放疗、预溃变和乙醇浸泡以及胚胎神经移植）的异体神经移植[1416]；及用间充质神经干细胞技术的组织工程桥接法，各有优缺点，其中组织工程学技术成为最先进，最有前途的方法。

　　2.5 对于Fery’s综合征的预防有了长足的进步

　　国内外学者根据迷走再生学说，利用自体或异体材料形成组织屏障，隔断副交感神经与交感神经之间的通路，避免发生神经错生，从而达到预防Fery’s综合征的作用。通过这一思路，采用胸锁乳突肌瓣、颞筋膜瓣、前臂游离皮瓣、大腿外侧的阔筋膜瓣、生物材料等作覆盖物，阻止两神经断端的游走或错位再生[1721]。但是，这些肌瓣或阔筋膜取材时需要增加手术切口，术中创伤大，出血增多，术后遗留额外疤痕等，许多患者尤其是年轻患者不易接受。因此，有学者研究发现，腮腺嚼肌筋膜具有致密、坚韧的特点，术中保留腮腺嚼肌筋膜可以隔离残余腮腺与皮下组织间的创面，阻断分布于腮腺的副交感神经纤维与分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维发生错向的交叉再生联合，收到了良好的预防效果[8]。

　　3 腮腺功能性外科治疗的选择及挑战
　　
　　腮腺功能性外科治疗的前提是保证肿瘤彻底切除，即完善的术前准备，排除肿物多发，及确定其有足够的安全缘，只有在此基础上才能体现功能性的核心价值，即最大限度保留及恢复术区正常腮腺组织及邻近正常组织功能，达到提高患者生活质量的目的。否则一味的追求“功能”与“美观”，或随意缩小切除范围；或求毕其功于一役任意增加术区创面；或强求切口隐蔽，忽视肿瘤性状，致术区暴露不足等，将使治疗方案走向极端，归于舍本逐末之流。另一方面，合理的融入“功能”与“美观”理念必然对术者提出更高要求，其必须具备娴熟的手术技巧，敏锐的组织分辨力，精准的解剖，以及完善的组织保护观念等。
　　
　　总之，腮腺功能性外科就是要以个性化的方式，结合肿物性状、患者情况来制定最优诊疗方案，并使之成为规范的有机整体规程。相信随着围手术期各项处置的进步，以及手术技术的成熟和经验的积累，腮腺功能外科治疗必将更加成熟。

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