【关键词】准分子激光角膜原位磨镶术;近视;散光;手术并发症
【Abstract】 Objective To observe the curative safety and effectivity of Laser in situ keratomileusis(LASIK).Methods 562 myopic astigmatism patients(1122 eyes)were received LASIK.After LASIK，these patients were followed-up 2-34 mouths to observe acuity of vision and operation complication.Results After LASIK，910 eyes(81.1%)naked vision were more than 1.0，1064 eyes(94.8%)naked vision were more than 0.8.Conclusion There are good curative safety and effectivity of LASIK curing myopic astigmatism.
【Key words】
LASIK myopic; Astigmatism; Operation; Complication
准分子激光角膜原位磨镶术(Laser in situ keratomileusis，LASIK)矫治屈光不正精确度高，已广泛用于临床[1]。2005年1月至2007年8月笔者完成LASIK手术562例(1122眼)，随访观察2~34个月以上，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择 收集2005年1月至2007年8月治疗近视散光(562例)1122眼，其中单眼2例。患者年龄17~48岁，其中，男322例，女240例，术前屈光度(球镜等效)-1.75~-14.00D，散光0~-3.00D，治疗适用症:年龄大于18周岁，近视度数两年内基本稳定，角膜中心厚度460 um以上。排除圆锥角膜、青光眼、眼干燥症、瘢痕体质及全身免疫性疾病。戴软性角膜接触镜者停戴 1 周以上，硬性角膜接触镜者停戴 4 周以上。
1.1.2 术前检查 裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜、非接触眼压、超声角膜测厚、眼轴、角膜地形图、Schirmer试验、泪液破裂时间、暗室瞳孔直径测量、散瞳眼底三面镜检查 。
1.2 手术方法 应用美国雷赛公司生产的laserscanXL型准分子激光治疗仪，能量210 mJ，光斑直径0.5 mm，飞点扫描，脉冲频率200 Hz红外主动眼球跟踪系统，频率300 Hz。设置光学切削区为5.0~7.5 mm，瓣厚设置为 130~150 μm。切削量根据年龄、职业、屈光度球镜增减0~0.75D，柱镜不变。激光切削后角膜床厚度不低于 280 μm。术中表麻后用法国产 Moria Ⅱ旋转式微型角膜板层刀制作蒂在上方(鼻上方、正上方、颞上方)的角膜瓣，掀起后反折叠放于上方。聚焦光位于角膜中央，启动眼球跟踪系统，作单区或多区完成激光切削，散光矫正分步完成。将瓣复位，行瓣下冲洗。吸水棉吸干层间水分，确认瓣复原位。
1.3 术后处理 术毕戴透明眼罩。术后第1天复查予典必舒和0.1%爱丽眼液交替滴眼。4次/d，连续1周，第2周开始用0.1%的氟米龙和0.1%爱丽眼液交替滴眼，3次/d，第3周，2次/d，第4周 1次/d，根据实际情况再调整。术后1 d、1周、1个月、3个月复查屈光度、裸视及矫正视力、非接触眼压NCT、裂隙灯、角膜地形图等。
2 结果
2.1 LASIK手术后视力恢复情况:术后远视力达1.0以上的共910眼，占81.1%，远视力达0.8以上的共1064眼，占94.8%，远视力不足0.5的仅3只眼，占0.26%，从各年龄组术后视力恢复情况看，恢复到0.5以上的相同(χ2=3.82，P>0.281)，但恢复到1.2及1.0的年龄越小概率越大，四个年龄段视力恢复>1.2(卡方检验χ2=35.48，P=0.000)，四个年龄段视力恢复>1.0(卡方检验χ2=16.19，P=0.001)，四个年龄段视力恢复>0.8(卡方检验χ2=21.24，P=0.000)。术后远视力得到明显改善，患者满意度高。多数眼在术后1~5 d即可达到术前戴镜的最佳矫正视力，少数高度近视或高散光度数眼在术后1~2周才达到或接近术前最佳矫正视力。年龄偏大者(29岁以上者)，术后出现一过性近视力降低或视近物吃力的现象，但大多能在5 d~2周内恢复调节及近距离视物的功能。约1.6%的患者主诉有术后夜间眩光现象，但基本能在3~6个月内恢复。不同年龄段患者手术前后视力比较见表1。
2.2 术中、术后并发症 ①2例3眼屈光回退，1年后，有两眼再以Lasik术，视力恢复，患者满意;②1例钮扣瓣，术中改PRK，术后抗炎、激素等治疗而愈，视力恢复正常，③ 2例2眼黄斑出血，术后一年左右出现，经眼底荧光素造影诊断为中渗，治疗后视力有所提高;④1例2眼弥漫性层间角膜炎(DLK)第二级，经口服及局部加强激素应用后2周内治愈，视力恢复。本院尚未出现游离瓣和角膜严重感染。 表1
各年龄段患者手术前后视力比较
年龄术前视力(度)术眼数(只)术后视力≥0.5术后视力≥0.8术后视力≥1.0术后视力≥1.2
<20<300161161(100%)158(98.1%)152(94.4%)135(83.9%)
300~575214214(100%)211(98.6%)189(88.3%)148(69.2%)
600~9757575(100%)71(94.7%)50(66.7%)25(33.3%)
≥100087(87.5%)7(87.5%)4(50.0%)2(25.0%)
20~28<3007171(100%)68(98.8%)63(88.7%)51(71.8%)
300~575215215(100%)209(97.2%)174(80.9%)114(53.0%)
600~9757777(100%)69(89.6%)53(68.8%)32(41.6%)
≥10001313(100%)7(53.9%)3(23.1%)2(15.4%)
29~38<3005757(100%)55(96.5%)54(94.7%)41(71.9%)
300~575127127(100%)122(96.1%)108(85.0%)73(57.5%)
600~9754746(97.9%)41(87.1%)30(63.8%)16(34.0%)
≥10001716(94.1%)16(94.1%)3(17.7%)0
≥39<3001010(100%)9(90%)9(90.0%)6(60.0%)
300~5751515(100%)13(86.7%)13(86.7%)6(40.0%)
600~97599(100%)5(55.6%)1(11.1%)0 ≥100066(100%)6(100%)4(66.7%)1(16.7%)
3 讨论
Lasik手术是取代眼镜的理想的手术方式，术后远视力与术前戴镜的最佳矫正视力密切相关，术前戴镜最佳矫正视力不理想，手术后即难以达到理想的远视力。本院Lasik术后远视力未达到1.0的212只眼中，就有56只眼术前最佳矫正视力未达到0.8。术后并发症:①过矫:即术后出现一定程度的远视，从而影响视力，本院13只眼过矫，但经过药物调整后基本都能达到甚至超过术前最佳矫正视力;②术后屈光回退:2例3只眼，例一:患者女，学生，23岁，术前右-6.25D=1.2-左-5.75D=1.2，角膜厚度:右523 um，左525 um，2005年8月19日行Lasik术，术后视力右0.8、左1.2，术后11个月，视力右1.0+、左0.5，患者左眼眩光不适，要求再次手术[2]，验光，左眼-1.00D=1.2，角膜厚度右462um、左478 um。2007年7月31日，再次左眼Lasik术，术中原位掀瓣成功，基质面光滑，光学切削区6.5~7.5 mm，术后1个月视力右1.0、左1.5-，术后1年，视力右1.0、左1.5-，验光左+0.25D×114=1.5;③角膜钮扣瓣一例，患者男，学生21岁，2005年1月27日Lasik术，手术中左眼角膜板层刀进刀时有卡刀现象，发现中央部分不规则未切削，而形成钮扣样瓣，当即将中央部分角膜上皮刮除，改PRK术，术毕戴角膜软性接触镜，术后患者左眼异物感眼痛、流泪不适，角膜混浊、水肿，视力较差，而于术后第2天拆除角膜接触镜，全身及局部加强抗炎及激素应用，并用贝复舒等促进角膜上皮再生，病情逐渐好转。术后10 d，视力右0.8、左0.5，左眼角膜创面愈合好。术后一年复查，视力右眼1.5-、左眼1.5-，左眼角膜点状混浊;④黄斑部出血，2例2眼，例一:患者男，教师，36岁，2005年1月26日行lasik术，术后视力右眼1.2左眼1.2。2006年6月25日，左眼视力下降，左眼黄斑出血，右眼1.2，左眼0.12，眼底FFA造影诊断左眼中渗，经治疗后，视力右眼1.2，左眼0.4，左眼有视物变形。术后黄斑出血较少发生，可见报道[3]是否与lasik有直接关联尚无定论。但术中尽量缩短负压吸相时间，对高度近视患者可减少眼底病变的隐患;⑤术后球结膜下出血，30眼，术中结膜下出血十分常见，发生的原因是负压吸引导致结膜下血管破裂所致。预防的办法是术前向患者详细解释手术的过程，避免患者过于紧张，术中避免过度负压吸引。一旦发生结膜下出血，也无需处理，可自行吸收;⑥角膜血管翳出血，25眼，主要原因是周边血管翳伸入角膜瓣切削区，微血管被切断。多见于长期使用角膜接触镜患者，而中、高度近视患者多有使用角膜接触镜病史。避免的方法是合理应用负压吸引环，尽可能减小角膜瓣切削直径。一旦发生出血，采用无絮棉签吸净出血和/或用无絮棉签置于明显出血处，防止血流向切削区即可。激光治疗后，瓣下彻底冲洗，角膜瓣严密复位[4]。
众所周知，准分子激光角膜原位磨镶术是纠正近视的有效手段。本院开展该项手术以来已为562例(1122眼)近视患者施行手术，手术效果良好，患者满意度高。但同时笔者也应该看到存在一些问题。首先，手术对象的选择必须严格谨慎，这是保证手术成功的重要前提条件。其次，虽然LASIK手术的安全性及成功率相当高，但也是存在一定风险的。因此术前与患者的谈话十分重要，不能让患者盲目地对术后效果持过度乐观的态度，而要帮助患者形成正确的术后期望值[4]。术者应严格手术操作规则，熟练掌握手术技巧，执行一人一刀片的使用原则(最多不超过3人)，每例手术前均要在显微镜下检查刀片情况，并试角膜板层刀的负压和试运转情况，以免卡刀和走空刀现象发生。
参考文献
[1] 黄静，卢炜.准分子激光原位磨镶术矫治近视屈光参差对双眼视觉的临床观察.中华医学杂志，2009，89(36):2561-2564.
[2] 陈飚.三种角膜屈光手术后屈光回退的Lasik再矫观察.中国医师杂志，2005，7(6):832-833.
[3] 渠敏，贺瑞.准分子激光原位角膜磨镶术前患者视网膜病变的观察.中华眼底病杂志，2007，5(7):328-329.
[4] 曹珊，郑华晖.准分子激光角膜原位磨镶术869例疗效分析.广西医学，2006，28(8):1196-1197.