【摘要】 目的 近年来，国外流行病学研究发现糖尿病人群中甲状腺功能异常的发生率明显增高，是非糖尿病者的2-3倍。糖尿病与甲状腺功能减退症均是常见的内分泌代谢性疾病，二者并存并非少见，有时症状叠加互相影响，对于糖尿病合并甲状腺功能减退症患者应两病兼治。
【关键词】 2型糖尿病 甲状腺功能减退症 甲状腺功能
【Abstract】 In recent year， the studies by foreign epidemiology show that the incidence of thyroid dysfunction in diabetic patients increases significantly， which is as twice or three times as in non-diabetic patients. Both diabetes mellitus and hypothyroidism are common endocrinology and metabolic diseases. The phenomena that the two diseases occur simultaneously are not uncommon. More， sometimes the symptoms of two diseases interact. So， it should treat both of the diseases simultaneously for the diabetic patients with hypothyroidism.
【Key words】 type 2 diabetes melltus hypothyroidism thyroid function
1.临床资料
病例一：患者，女，72岁。因口渴、多饮12年，加重伴双下肢浮肿半个月入院。时症见：口渴多饮，尿频量多，双下肢浮肿、麻凉痛，乏力，畏寒，偶有胸闷气短，便秘，夜寐差，病来无恶心、呕吐、发热等症。既往有冠心病史30年，高血压病病史10余年（血压最高达180/100mmHG）。查：T36.2℃，P78次，R18次，BP130/70mmHG，BMI32.5Kg/m2，神清，面色少华，体型肥胖，语言欠流利。全身皮肤干而粗糙，头发稀少。颈软，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未扪及。双下肢有凹陷性水肿，双足背动脉搏动弱。理化检查：血常规WBC7.62×109/L，RBC4.03×1012/L，HGB122g/L；尿常规GLU1+；肾功Na139mmol/L，K4.7mmol/L，UREA6.7mmol/L，CREA41.1umol/L，UA221 umol/L；血脂TG3.13mmol/L，CHOL5.87mmol/L，HDL-C0.98mmol/L，LDL-C3.55mmol/L;随机血糖13mmol/L;肝功能、胆红素测定均正常。甲状腺功能FT32.26pmol/L，FT37.54pmol/L，TSH18.97uIU/mL，THGAB>4000，TPOAB472.7IU/mL。HBA1C11.9%。心电图：ST-T改变，偶发室早。甲状腺彩超：甲状腺两叶弥漫性肿大，腺体组织回声减低，可见多个小的点片状低回声区，考虑甲减；肝胆脾彩超：重度度脂肪肝，胆囊增大伴多发结石。四肢血流多普勒：双下肢温觉、痛觉、震动觉异常，双下肢血管严重狭窄。诊断：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病并下肢动脉硬化闭塞症、冠心病（心绞痛型）、甲状腺功能减退症、高血压病3级（极高危）、脂肪肝、血脂异常症、代谢综合症。 治疗予糖尿病低盐、低嘌呤饮食，给予降糖、降压、扩冠、改善循环、调脂等治疗。予甘精胰岛素皮下注射配合二甲双胍口服后，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖控制在9mmol/L左右，并给予优甲乐12.5ug日一次口服，四周后改为25ug日一次口服。
病例二：患者，男，75岁，因口渴多饮4年，加重伴乏力一周为主诉入院。时症见；口渴多饮，尿频量多，乏力，双下肢麻凉，双目视物不清，偶有腹胀，大便正常，夜寐尚可。既往否认高血压、冠心病等病史。查：T36.5℃，P60次/min，R18次/min，BP130/70mmHg，BMI16.1Kg/m2，神清，面色少华，体型偏瘦，体态自如，语音流利。全身皮肤干而粗糙，头发稀少。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界不大，心率60次 ，音钝、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未扪及。双下肢不肿，双足背动脉搏动弱。化验：血常规WBC5.8×109/L，RBC3.64×1012/L，HGB114g/L；尿常规GLU2+；肾功Na138mmol/L，K3.23mmol/L，Ca2.02mmol/L，UREA4.6mmol/L，CREA34.31umol/L，UA117 umol/L；血脂TG0.72mmol/L，CHOL3.21mmol/L，HDL-C1.19mmol/L，LDL-C1.43mmol/L;空腹血7mmol/L;肝功能、胆色素测定均正常。甲状腺功能FT32.13pmol/L，FT44.36pmol/L，TSH15.65IU/mL，THGAB10uIU/mL，TPOAB5。心电图：ST-T改变。肝胆脾彩超：胰腺增大，回声不均伴胰头实质性不均质弱回声，肝、脾未见异常；甲状腺彩超未见异常；胸部CT；左肺陈旧胸膜炎。诊为2型糖尿病、离子紊乱（低钾、低钙血症）、胰腺占位病变、左侧胸膜炎（陈旧）、甲状腺功能减退症。给予控制饮食，予甘精胰岛素皮下注射后血糖空腹控制在8mmol/L，餐后控制在10mmol/L左右，予纠正离子紊乱等治疗，并予优甲乐12.5ug日一次口服，四周后改为25ug口服。
2 讨论此两例患者均为老年2型糖尿病患者。糖尿病合并甲状腺功能减退临床较少见，以老年女性为主要发病人群，男性少见。该病进展缓慢，临床表现无特异性。老年糖尿病患者即使出现了甲减的有关症状如乏力、怕冷、反应迟钝、记忆力减退、淡漠、皮肤干燥等，也会被认为是老年人衰老的表现。糖尿病肾病乏力浮肿等与甲减症状相重叠。故甲减的临床表现不典型，临床上往往被忽视或漏诊。所以对2型糖尿病患者甲状腺功能的监测可以预防临床甲减的发生，并可及时进行治疗。老年人随着年龄的增加甲状腺功能逐渐减退，基础甲状腺分泌减少。总T3、T4，游离T3、T4均降低，尤其是FT3、FT4下降。诊断原发性甲减患者以TSH更敏感，更有临床意义，但老年TSH分泌也减少，故TSH上限者就应注意甲减的存在。
糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。甲状腺功能减退症是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足引起的一组内分泌疾病。多数学者认为，糖尿病与甲状腺功能减退有共同的遗传免疫学基础，由于遗传上的缺陷和易感性，以及免疫平衡的破坏，加上病毒、饮食、环境、情绪等诱发因素，很可能发生免疫疾病之间的重叠作用。糖尿病合并甲减后肝糖原的合成分解，葡萄糖的吸收与利用均发生障碍，一方面由于甲状腺激素缺乏，可使组织代谢所必需的酶产生不足或活性降低，导致机体对碳水化合物的代谢缓慢；另一方面由于甲状腺激素长期缺乏，机体对胰岛素的降解速度缓慢，使胰岛素的敏感性增强，因此糖尿病合并甲减患者更易出现低血糖，应注意监测血糖，避免低血糖的发生。
在临床治疗上，糖尿病合并甲减的治疗原则如下：口服甲状腺素片，但应根据血甲状腺素水平调整剂量；老人或合并有心脏病者宜从小剂量开始，逐渐加量。糖尿病合并甲减患者胰岛素用量应减少，避免低血糖的发生。接受长期替代治疗者要注意监测甲状腺功能、心功能、血糖、体重等。糖尿病与甲状腺功能减退症均是常见的内分泌代谢性疾病，有时症状叠加互相影响，甲减可加速糖尿病的进程，促进某些并发症的发生；糖尿病患者当血糖控制较差，病情不稳定时，可使甲减病情加重，因此对于糖尿病合并甲减患者应注意两病兼治。
总之，糖尿病合并甲减，一旦明确诊断，治疗时应两者兼顾，需注意胰岛素与甲状腺素之间的互相作用和影响，调节二者的平衡，更好控制血糖改善甲状腺功能。
参 考 文 献
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